韦晓曦 欧卫谦 郑文莉 朱文雁 戴兆俊
乳腺癌属于临床上较为常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一,在所有女性癌因性死亡中位居第二位,严重影响女性的身心健康。腋窝淋巴结转移(axillary lymph node metastasis,ALNM)属于乳腺癌患者最常见的转移方式,亦是决定改变患者预后转归的关键因素。因此,术前准确评估腋窝淋巴结状态的准显得尤为重要[1]。目前,腋窝淋巴结清扫(axillary lymphnode dissection,ALND)[2]及前哨淋巴结活检(sentinel lymphnode biopsy,SLNB)[3]是国内外工人的ALNM确诊金标准。前者虽可准确评估淋巴结状态,但极易引发上肢麻木疼痛、感觉异常以及淋巴水肿等并发症,可能影响患者的生存质量。后者虽然在并发症方面优于ALND,但亦存在一定的淋巴结水肿以及感觉异常风险,且需结合准确术前定位以及精准的病理诊断结果,可能导致假阴性[4]。因此,寻求一种无创的非侵入性检查手段对ALNM进行评估具有重要的意义。影像学技术作为一种无创检查方法广泛应用于临床诊疗中,其中乳腺X线、超声、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、PET-CT等均是目前常用的ALNM诊断手段,且以超声以及MRI的应用较为常见[5,6]。鉴于此,本文通过研究术前超声联合MRI对乳腺癌患者腋窝淋巴结状态的评价效能,旨在为临床诊断提供思路支持。
1.1 一般资料 选取2021年2月至2022年1月以“乳腺肿物”收住我院的42例患者作为研究对象。年龄23～79岁,平均(51.08±9.27)岁;体重指数19～32 kg/m2,平均(23.25±3.51)kg/m2。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准:①女性患者;②术前接受超声及MRI检查以及穿刺病理学怀疑乳腺癌;③无手术禁忌,且术后病理证实为乳腺癌,术后常规行淋巴结病理检查;④新辅助化疗结束;⑤临床病历资料完整,并自愿接受临床研究,签署知情同意书。
1.2.2 排除标准:①术后病理证实不支持乳腺癌诊断;②计划展开新辅助化疗;③乳腺癌复发或转移;合并其他恶性原发肿瘤;④患者病历资料不完整;⑤正参与其他研究者。
1.3 研究方法 (1)使用仪器为Philips EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪,选择浅表线阵探头,频率7～10 MHz。受检者均取仰卧位,保证双乳以及双侧腋窝的完全暴露,于乳腺部位实施横向、纵向以及扇形扫查,一旦发现可疑乳腺癌时扫查同侧腋窝淋巴结。2DUS取淋巴结最大长径及淋巴门清晰切面,进行淋巴结大小、纵横比(L/T)、淋巴门结构、淋巴结皮质及内部回声的记录。CDFI低昂点观察淋巴结血流分布特征,对其实施分型与分级。(2)使用GE MR750W 3.0T磁共振系统,乳腺专用线圈。受检者均取俯卧位,保持双乳对称,并自然下垂在乳腺专用线圈内,实施双乳和双腋窝扫描。扫描序列及参数如下:①轴位快速自旋回波T1加权像(T1WI):TR取489.00 ms,TE取11.66 ms,层间距取1 mm,层厚取有5 mm,FOV取36 cm×36 cm,矩阵320×256。②轴位脂肪抑制快速自旋回波T2加权像(T2WI):TR取4 509.00 ms,TE取90.58 ms,层间距取1mm,层厚取5 mm,FOV取 36 cm×36 cm,矩阵320×224。③单b值DWI扫描:采用自旋回波-回波平面成像(SE-EPI),b值取0 s/mm2、800 s/mm2,TR取4922.02 ms,TE取71.80 ms,层间距取1 mm,层厚取5 mm,FOV取36 cm×36 cm,矩130×128。④DCE-MRI扫描:采用GE-Vibrant成像技术,对比剂选择钆喷酸葡胺,剂量以0.2 mmol/kg为宜。扫描参数设置如下:TR取4.19 ms,TE取2.10 ms,FOV取360 mm×360 mm,矩阵288×192,层厚取3.2 mm,层间距取0 mm。借助高压注射器将对比剂经肘静脉注入,速率以4.0 ml/s为宜。随后采用一致的注射速率静脉注入25 ml 0.9氯化钠溶液冲洗导管。一旦发现可疑乳腺癌,观察同侧腋窝淋巴结长短径、皮质厚度、淋巴门及周围脂肪间隙,并分析DWI信号及强化方式。
1.4 诊断标准
1.4.1 超声诊断标准:①淋巴结形态为圆形或不规则形;②皮质增厚(皮质厚度> 3 mm);③长短径比值<1.5;④淋巴门结构消失;⑤淋巴结皮质中断。符合上述任两项则诊断为淋巴结转移可能。
1.4.2 CDFI诊断标准:①血流分级:采用Adler等的血流半定量分级标准。0级:淋巴结内无血流;1级:淋巴结内可见1～2处点状的少量血流;2级:淋巴结内3～4处点状或显示1条血管的中量血流;3级:淋巴结内血流极易检查出,呈片状分布的多条血流或2条血管的丰富血流。0～1级评估为未转移性淋巴结可能,2～3级评估为转移性淋巴结可能。②血流分型:无血流型(淋巴结内及周边均未见血流信号);门型血流(血流由淋巴门处进入呈树支样分布);外周型(血流由淋巴结包膜下进入);混合型血流(淋巴结门型及外周型两种血流类型同时存在)。外周型及混合型血流类型被认为是转移性淋巴结可能。
1.4.3 MRI诊断标准:①形态呈圆形或不规则;②皮质较对侧ALN异常增厚;③淋巴门结构异常或消失;④DWI呈高信号;⑤增强扫描后出现异常不均匀强化;⑥脂肪间隙模糊、信号不均,增强扫描条带状强化。符合上述任两项则诊断为淋巴结转移可能。
2.1 超声诊断ALNM的效能分析 以病理结果为金标准,超声诊断ALNM的灵敏度、特异度以及准确度分别为58.33%(7/12)、70.00%(21/30)、66.67%(28/42)。见表1。
表1 超声诊断ALNM的效能分析 例
2.2 MRI诊断ALNM的效能分析 以病理结果为金标准,MRI诊断ALNM的灵敏度、特异度以及准确度分别为75.00%(9/12)、66.67%(20/30)、69.05%(29/42)。见表2。
表2 MRI诊断ALNM的效能分析 例
2.3 超声或MRI阳性诊断ALNM的效能分析 以病理结果为金标准,超声或MRI阳性诊断ALNM的灵敏度、特异度以及准确度分别为75.00%(9/12)、53.33%(16/30)、59.52%(25/42)。见表3。
表3 超声或MRI阳性诊断ALNM的效能分析 例
2.4 超声与MRI同时阳性诊断ALNM的效能分析 以病理结果为金标准,超声与MRI同时阳性诊断ALNM的灵敏度、特异度以及准确度分别为58.33%(7/12)、83.33%(25/30)、76.19%(32/42)。见表4。
表4 超声与MRI同时阳性诊断ALNM的效能分析 例
腋窝淋巴结状态是乳腺癌患者的独立危险因素之一,亦是临床治疗方案以及手术策略制定的主要参考因素[7,8]。相关研究表明,临床上约有60%的乳腺癌患者伴有区域淋巴结转移,有40%以上的乳腺癌患者存在ALNM[9],如何有效评估腋窝淋巴结状态是当前临床重点关注的热点,选择无创性、非侵入性的准确检查手段是医务人员亟待解决的问题,成为全球范围内的研究热点。影像学技术是当前临床上用以评估乳腺癌患者ALNM的重要手段,应用较多的是超声及MRI,但两者各有优势及局限,其诊断效能也不尽相同[10]。超声具有实时动态、操作简便以及经济无创等优势,然而该影像学检查手段难以检出部位较深病灶[11]。MRI具有空间分辨力及软组织分辨力较高的优势,可较为清晰地显示淋巴结空间结构及其与周围组织关系,但专用乳腺线圈的应用具有扫描时间长、扫描图像受呼吸运动影响及费用高等不足之处[12]。目前国内外文献关于超声或MRI对乳腺癌ALNM的单独研究较多,但两者联合应用的文献相对较少,且准确性不尽相同。
本文结果发现,以病理结果为金标准,超声诊断ALNM的灵敏度、特异度以及准确度分别为58.33%、70.00%、66.67%。这在既往相关研究报道中得以佐证,说明了超声诊断ALNM具有一定的效能。分析原因,ALNM发生之后,肿瘤细胞会侵入淋巴结,继而对髓质产生破坏,并侵袭皮质部,导致淋巴结组织结构发生够改变,伴随着肿瘤细胞的增殖,淋巴结组织结构受损程度加剧,从而使得正常淋巴结构偏心直至消失。因此,超声声像图多呈圆形,包括淋巴结短径增大,长/短径<2,CDFI证实内部血流分布不均匀,血管移位、走行扭曲[13]。此外,病理结果为金标准,MRI诊断ALNM的灵敏度、特异度以及准确度分别为75.00%、66.67%、69.05%。提示了MRI用作ALNM的诊断具有一定价值。原因在于MRI软组织分辨率较高,可清晰地显示腋窝和内乳淋巴结,其中转移性淋巴结多呈圆形,增强后呈均匀薄环状、不规则或锯齿状强化,淋巴结包膜外侵犯则可呈边缘不完整、模糊以及不规则强化,邻近脂肪组织间隙部分或完全消失[14]。然而,徐慧等[15]的研究发现,MRI诊断乳腺癌患者ALNM的灵敏度、特异度以及准确率分别为90.91%、78.95%、83.33%,均明显高于本研究结果。而导致上述差异发生的主要原因可能和研究样本量不同有关。另外,以病理结果为金标准,超声或MRI阳性诊断ALNM的灵敏度、特异度以及准确度分别为75.00%、53.33%、50.52%,而超声与MRI同时阳性诊断ALNM的灵敏度、特异度以及准确度分别为58.33%、83.33%、76.19%。这反映了术前超声联合MRI对乳腺癌患者ALNM的诊断效能较佳。究其原因,超声检查可对转移病灶的形态学特征、血流分布以及血流动力学等变化情况进行较为清晰的显示,从而为ALNM的诊断提供参照依据。MRI则有极高的组织分辨率,继而实现对微小病灶的检出,且该影像学手段具有三维空间构建等多种技术,可为医生临床诊断ALNM提供指导作用。因此,两者联合应用具有一定的协同作用,为医生诊断疾病提供更为全面、可靠的依据。
综上所述,术前超声联合MRI诊断乳腺癌患者ALNM具有一定的价值,可作为临床辅助诊断ALNM的可靠手段。
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