孙功鹏 易佐慧子 刘珏君 陈长征
武汉大学人民医院眼科中心，武汉430060
中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)是一种临床上较常见的导致中年男性中心视力下降的疾病[1-2]。脉络膜功能障碍是CSC发病的主要机制，CSC患者脉络膜充血、增厚及通透性增加，继发视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)的结构功能损伤，血-视网膜外屏障破坏，继而诱发视网膜下液(subretinal fluid，SRF)、神经上皮脱离和RPE脱离等[3-4]。5%～10%的CSC患者存在持续性SRF和RPE改变，从而进展为慢性CSC(chronic CSC，cCSC)[5]。增强深度成像光学相干断层扫描(enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT)的出现使我们能够较为完整、清晰地观察到脉络膜[6]。中心凹下脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)和脉络膜血管指数(choroidal vascularity index，CVI)等是可以定量评估脉络膜血管状态的指标[7-9]。既往研究多使用SFCT评估CSC患者脉络膜的改变，但SFCT无法分析脉络膜内部结构的改变[10]。国内已有研究报道了急性CSC患者SFCT和CVI的改变[11]，急性CSC患眼及其对侧眼均存在脉络膜增厚，并伴有脉络膜大血管的显著扩张。但是关于cCSC的研究目前仍存在空白，同时尚无研究对CVI与黄斑厚度的相关性进行分析。本研究拟采用SFCT和CVI定量评估cCSC的脉络膜改变，并分析CVI与中央黄斑厚度(central macular thickness，CMT)的相关性。
1.1 一般资料
采用横断面研究设计，纳入2018年3月至2019年12月于武汉大学人民医院眼科中心就诊的单眼cCSC患者38例76眼，其中男27例，女11例；
年龄31～67岁，平均(48.6±8.9)岁。cCSC患眼等效球镜度(spherical equivalent，SE)为-0.055(-0.700，0.790)D；
对侧眼SE为0.045(-0.700，0.790)D。cCSC诊断基于多模式影像[12]，包括频域OCT上存在累及黄斑区的SRF、神经上皮脱离及RPE改变；
荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)上存在1个或多个活动性渗漏以及可见的色素上皮窗样缺损；
吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)上典型的脉络膜高荧光表现；
病程>6个月或反复发作。排除标准：既往行光动力治疗或激光光凝治疗者；
存在其他可以解释的SRF及视力丢失者；
SE<-6 D者；
存在系统性疾病或全身糖皮质激素治疗史者；
合并脉络膜新生血管者；
存在屈光介质混浊影响图像质量者。纳入与患者年龄、性别和屈光度匹配的健康对照者共30人30眼，其中男16人，女14人；
年龄26～71岁，平均(47.1±11.8)岁；
SE为0.065(-2.017，0.540)D。健康对照组纳入标准：最佳矫正视力≥1.0；
屈光间质清；
SE>-6 D；
不伴全身系统性疾病；
不伴任何眼部疾病。cCSC组与健康对照组间性别构成比、年龄差异均无统计学意义(χ2=3.011，P=0.222；
t=0.611，P=0.543)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，研究方案经武汉大学人民医院伦理委员会审核批准(批文号：WDRY2020-K234)。
1.2 方法
1.2.1常规检查 所有研究对象均进行眼科基本检查，包括视力、验光、裂隙灯显微镜、彩色眼底照相。此外，CSC患者均使用眼底血管造影仪(Spectralis HRA，德国Heidelberg公司)行FFA和ICGA检查，并详细记录病史。
1.2.2OCT检查 所有患者均由2位经验丰富的医生进行OCT检查(Spectralis OCT，德国Heidelberg公司)。水平经过黄斑中心进行单线OCT扫描，扫描模式为EDI-OCT，所有图像叠加次数均为100次，以降低图像的信噪比，更清晰地显示脉络膜结构。每眼均扫描3次，选取清晰度最佳的图像进行分析，图像分析均由同一人完成。
1.2.3图像处理流程 采用ImageJ软件对OCT图像进行分析处理，根据图片信息设置图像比例尺，参考Sonoda等[13]的方法并改动，对图像进行二值化处理计算脉络膜参数(图1，2)。
图1 正常对照眼脉络膜血管指数测量示意图 A：正常人EDI-OCT图像 B：随意完整选取黄斑下3个大血管，测量其平均灰度值用于调整图像亮度对比度 C：使用Niblack工具二值化图像后，选取1 500 μm宽的脉络膜区域，黑色区域代表LA，白色区域代表SA，该正常对照眼CVI为63.62%
图2 cCSC患者脉络膜血管指数测量示意图 该例患眼CVI为76.17%
表1 cCSC患眼与对侧眼SE、CMT和脉络膜参数比较Table 1 Comparison of SE,CMT and choroidal parameters between cCSC and fellow eyes组别眼数SE[M(Q1,Q3),D]aCMT(x±s,μm)bSFCT[M(Q1,Q3),μm]aTCA[M(Q1,Q3),mm2)]aLA[M(Q1,Q3),mm2)]aSA[M(Q1,Q3),mm2)]aCVI(x±s,%)bcCSC对侧眼380.045(-0.700,0.790)218.26±22.01444.66(351.25,505.15)0.657(0.532,0.777)0.462(0.349,0.544)0.193(0.172,0.235)68.33±3.85cCSC患眼38-0.055(-0.700,0.790)383.63±140.27483.82(409.01,550.87)0.713(0.608,0.804)0.498(0.421,0.631)0.186(0.172,0.223)71.67±5.60Z/t值-0.5346.837-2.284-2.704-3.238-1.3113.806P值0.594<0.0010.0220.0070.0010.1900.001 注:(a:Wilcoxon符号秩检验;b:配对t检验) cCSC:慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变;SE:等效球镜度;CMT:中央黄斑厚度;SFCT:中心凹下脉络膜厚度;TCA:脉络膜总面积;LA:脉络膜血管腔面积;SA:脉络膜基质面积;CVI:脉络膜血管指数 Note:(a:Wilcoxon rank sum test;b:Paired t test) cCSC:chronic central serous chorioretinopathy;SE:spherical equivalent;CMT:central macular thickness;SFCT:subfoveal choroidal thickness;TCA:total choroidal area;LA:luminal area;SA:stromal area;CVI:choroidal vascularity index
具体如下：(1)将导出的原始RGB图像转换为8 bit灰度图；
(2)随意完整选取黄斑区下方直径>100 μm的3个大血管，求其平均灰度值，将其设置为图像最小灰度值，调整图像亮度与对比度，最小化图像噪点；
(3)使用Niblack阈值方法对图像进行二值化处理，半径参数默认；
(4)使用多边形选择工具选取黄斑区下1 500 μm范围脉络膜区域，鼻侧边界与颞侧边界距离中心凹均为750 μm，添加至“ROI Manager”；
(5)使用“measure”工具计算选中区域的总面积以及白色区域所占百分比；
(6)使用“straight”工具测量RPE外缘到脉络膜巩膜交界处的距离。
SFCT被定义为RPE下界到脉络膜巩膜交界处的距离。脉络膜总面积(total choroidal area，TCA)为中心凹下1 500 μm范围脉络膜总面积，脉络膜基质面积(stromal area，SA)为二值化后该区域内的白色区域面积，脉络膜血管腔面积(luminal area，LA)为二值化后该区域内的黑色区域面积，LA/TCA即为CVI。CMT定义为中心凹处玻璃体视网膜界面到RPE层的厚度。
1.3 统计学方法
2.1 各组SE、CMT和脉络膜参数比较
cCSC患眼CMT、SFCT、TCA、LA、CVI显著高于cCSC对侧眼和正常对照眼，cCSC对侧眼SFCT、TCA、LA、CVI高于正常对照眼，差异均有统计学意义(均P<0.05)。3个组间SE和SA两两比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1～3)。
表2 cCSC患眼与正常对照眼SE、CMT和脉络膜参数比较Table 1 Comparison of SE,CMT and choroidal parameters between cCSC and normal eyes组别眼数SE[M(Q1,Q3),D]aCMT(x±s,μm)bSFCT[M(Q1,Q3),μm]aTCA[M(Q1,Q3),mm2)]aLA[M(Q1,Q3),mm2)]aSA[M(Q1,Q3),mm2)]aCVI(x±s,%)b正常对照眼300.065(-2.017,0.540)218.67±13.28373.46(327.98,405.48)0.551(0.469,0.612)0.360(0.293,0.395)0.189(0.167,0.209)64.70±1.88cCSC患眼38-0.055(-0.700,0.790)383.63±140.27483.82(409.01,550.87)0.713(0.608,0.804)0.498(0.421,0.631)0.186(0.172,0.223)71.67±5.60Z/t值-1.118-7.209-4.292-4.101-4.570-0.1487.176P值0.264<0.001<0.001<0.001<0.0010.882<0.001 注:(a:Mann-Whitney U检验;b:独立样本t检验) cCSC:慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变;SE:等效球镜度;CMT:中央黄斑厚度;SFCT:中心凹下脉络膜厚度;TCA:脉络膜总面积;LA:脉络膜血管腔面积;SA:脉络膜基质面积;CVI:脉络膜血管指数 Note:(a:Mann-Whitney U test;b:Independent samples t test) cCSC:chronic central serous chorioretinopathy;SE:spherical equivalent;CMT:central macular thickness;SFCT:subfoveal choroidal thickness;TCA:total choroidal area;LA:luminal area;SA:stromal area;CVI:choroidal vascular-ity index
表3 cCSC对侧眼与正常对照眼SE、CMT和脉络膜参数比较Table 1 Comparison of SE,CMT and choroidal parameters between cCSC fellow eyes and normal eyes组别眼数SE[M(Q1,Q3),D]aCMT(x±s,μm)bSFCT[M(Q1,Q3),μm]aTCA[M(Q1,Q3),mm2)]aLA[M(Q1,Q3),mm2)]aSA[M(Q1,Q3),mm2)]aCVI(x±s,%)b正常对照眼300.065(-2.017,0.540)218.67±13.28373.46(327.98,405.48)0.551(0.469,0.612)0.360(0.293,0.395)0.189(0.167,0.209)64.70±1.88cCSC对侧眼380.045(-0.700,0.790)218.26±22.01444.66(351.25,505.15)0.657(0.532,0.777)0.462(0.349,0.544)0.193(0.172,0.235)68.33±3.85Z/t值-1.421-0.093-2.742-2.866-3.187-0.8775.091P值0.1550.9260.0060.0040.0010.381<0.001 注:(a:Mann-Whitney U检验;b:独立样本t检验) cCSC:慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变;SE:等效球镜度;CMT:中央黄斑厚度;SFCT:中心凹下脉络膜厚度;TCA:脉络膜总面积;LA:脉络膜血管腔面积;SA:脉络膜基质面积;CVI:脉络膜血管指数 Note:(a:Mann-Whitney U test;b:Independent samples t test) cCSC:chronic central serous chorioretinopathy;SE:spherical equivalent;CMT:central macular thickness;SFCT:subfoveal choroidal thickness;TCA:total choroidal area;LA:luminal area;SA:stromal area;CVI:choroidal vascular-ity index
2.2 cCSC患眼SFCT、CVI及CMT的相关性分析
相关性分析显示，cCSC患眼SFCT与CVI呈正相关(rs=0.703，P<0.001)；
CMT与SFCT、CVI均无明显相关性(rs=0.181，P=0.278；
r=0.231，P=0.164)(图3)。
图3 cCSC患眼SFCT、CVI及CMT的相关性分析(n=38) A:SFCT与CVI呈正相关 rs=0.703，P<0.001(Spearman相关分析) B:SFCT与CMT无明显相关性 rs=0.181，P=0.278(Spearman相关分析) C：CVI与CMT无明显相关性 r=0.231，P=0.164(Pearson相关分析) CVI：脉络膜血管指数；
SFCT：中心凹下脉络膜厚度；
CMT：中央黄斑厚度
CSC属于厚脉络膜谱系疾病[14-15]，OCT可以观察到脉络膜明显增厚以及外层脉络膜大血管的显著扩张，ICGA可以观察到脉络膜血管高通透性表现。弥漫性或局灶性脉络膜增厚可能会导致血-视网膜外屏障的慢性功能障碍，继而引起液体渗漏到视网膜与RPE之间，造成SRF的积聚[5]。cCSC由于发病时间较长或者积液反复复发会导致RPE萎缩性改变[1，16]。本研究观察了中国人群cCSC患眼、对侧眼以及健康人群的脉络膜厚度和脉络膜血管指数，结果显示与正常对照组相比，cCSC患眼及其对侧眼的SFCT明显增加，CVI也显著升高；
cCSC患眼的SFCT及CVI均稍高于其对侧眼。
CVI为定量描述脉络膜血管扩张状态的参数，已被应用于各种脉络膜视网膜疾病[9]。通过使用Niblack阈值工具分别计算脉络膜血管管腔与脉络膜基质区域面积，并给出脉络膜血管管腔占脉络膜总面积的比值，即CVI，可以为我们提供除脉络膜厚度外的更多信息[13]。Agrawal等[10]研究发现，SFCT较易受生理因素，如年龄、眼轴长度、眼压等影响，并且变异性较大，而CVI仅受SFCT影响，且十分稳定，故CVI相较于SFCT是一个评估脉络膜血管状态的更好指标。结合SFCT、CVI以及TCA、LA、SA等参数有利于我们更深入地了解脉络膜血管状态。
本研究结果表明，cCSC患眼与其对侧眼的LA均显著高于正常对照眼，SA与正常对照眼相比差异无统计学意义，提示脉络膜血管成分显著增加，而基质成分无明显变化。同时，cCSC患眼和对侧眼的SFCT、TCA也显著高于正常对照眼。以上结果提示，cCSC患者脉络膜增厚主要是由于脉络膜血管管腔面积增加，即由脉络膜血管扩张引起，与既往研究一致[17-19]。由于SA未与LA同比率上升，TCA增加的幅度低于LA，故表现为CVI显著升高。既往研究证实，健康人群中SFCT与CVI显著相关[10]，本研究发现CSC患者的SFCT与CVI仍呈显著正相关，进一步验证其脉络膜增厚由脉络膜血管扩张引起。cCSC患眼由于存在SRF，CMT显著高于其对侧眼以及正常对照眼。然而，CMT与CVI无明显相关性，这可能受患者不同病程及积液吸收代偿能力差异的影响。
此外，研究报道急性CSC患眼CVI和SFCT显著高于其对侧眼，CSC患眼CVI也高于其对侧眼[11，20]。本研究观察到，cCSC患者也表现出类似现象，这可能提示对侧眼处于亚临床病理状态。Ersoz等[21]研究发现，42.1%的急性CSC患者会发生双眼病变，而在cCSC患者中双眼发病者占64.2%，该比例显著升高。我们推测部分单眼cCSC患者对侧眼CVI会慢性进行性升高，达到生理阈值后，可能会诱发急性CSC，未自发消退且未及时治疗者进而转化为cCSC，这需要进一步随访研究来验证。CSC患者多以单眼首先发病，是何因素诱发了单眼首先发病，单眼cCSC患者对侧眼发病的诱因为何，是否有生物标志物可以预测，如何预防仍有待进一步研究。
本研究的局限性包括：(1)本研究病例组与对照组样本量均较小，研究结果需要扩大样本量进一步验证；
(2)本研究仅对经过黄斑区的单张B扫描图像中黄斑周围1 500 μm范围的区域进行了分析，无法代表区域内的脉络膜整体状态，未来需要分析更大区域、更多平面或者脉络膜体积CVI[22-23]；
(3)脉络膜厚度在日间不同时间存在波动[24]，我们并未在指定时间拍摄患者的脉络膜图像；
(4)在调整图像亮度对比度以及选取脉络膜区域时可能存在人为偏倚；
(5)在处理图像的过程中我们也发现，目前文献中所用的方法虽然可以较清晰地对正常人的脉络膜大血管进行选取，但是丢失了脉络膜中层以及脉络膜毛细血管处的细节，同时在cCSC患者的图像处理中，即使调整了图像亮度对比度，选取的脉络膜大血管中仍然存在许多代表基质的噪点，数据达不到十分真实可靠的水平[25]，算法亟待优化；
(6)本研究为横断面研究，无法纵向观察病情进展过程中脉络膜组成的改变。
综上所述，本研究结果表明cCSC患眼SFCT和CVI升高，脉络膜增厚，脉络膜血管显著扩张，基质无明显改变。本研究定量分析了脉络膜血管的状态改变，填补了国人cCSC患者CVI分析的空白。未来需要进一步进行纵向研究，观察患者病程进展过程中的脉络膜改变，并评估cCSC患者在微脉冲或光动力治疗前后脉络膜血管的变化，判断CVI是否可以作为预测患者积液吸收和视力恢复的有效指标。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明孙功鹏：实施研究、采集数据、统计分析、文章撰写；
易佐慧子：设计试验、采集数据、分析/解释数据；
刘珏君：采集数据；
陈长征：文章审阅及定稿