邵丽娜 吴 晶 杜倩倩 王志昊 孙晓桐 郎 颖
当前医疗服务价格改革处于“总量控制、结构调整”阶段，历经几个时期调整我国医疗服务价格，总体改革以能体现医务人员技术劳务价值上涨、检查检验类项目价格下调为主，促使医务人员工作积极性进一步提升，但也必须看到各省（区市）在价格调整的空间、幅度、结构上仍有问题。表现在我国长期存在“以耗材养医”“以大检查养医”的局面，取消药品加成后医疗机构的耗材占比、检查检验类项目占比等依然居高不下，在总额一定的情况下，医疗服务价格上调空间有限，医疗服务的收入结构依然不合理，制约了公立医院的改革。2019年，国家医保局等四部门联合印发《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》（医保发〔2019〕79 号），提出“以临床价值为导向、成本为基础、以科学方法为依托，理顺医疗服务比价关系”。2020年，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出要完善医药服务价格形成机制，持续优化医疗服务价格结构。为加快建立科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制，持续优化医疗服务价格结构，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕14 号），提出到2025年形成总量调控、价格分类形成、价格动态调整、价格项目管理、价格监测考核的医疗服务价格机制。
目前，我国公立医院的改革为医疗服务价格的调整提出了新的挑战，建立以成本和收入结构为基础的价格体系，理顺医疗服务的比价关系，优化医疗机构的收入结构，充分考虑医药、医保、医疗协同发展，建立价格补偿动态调整机制，是目前我国卫生服务价格改革的主要任务。本文通过文献回顾对国内外医疗服务价格改革及发展脉络进行梳理，为课题组进一步开展研究寻找可行适用方法及路径，为下一步研究做好铺垫。
从国外医疗服务价格制定体系来看[1]，以美国、日本、澳大利亚3 个典型国家为例。
美国实行成本导向的定价机制，1989年建立了以资源为基础的相对价值比率模型[2]（resource-based relative value scale,RBRVS），用于确定医生的劳务价格，该模型包含3 个部分：1）工作点数（技术难度、风险程度、工作时间）；
2）实践成本；
即医疗服务项目的直接消耗；
3）医疗责任险：同时考虑到地区差异，为每个点数值设立了地区调整系数（geographic practice cost indices,GPCI），每一年度都发布点数的转化系数（conversion factor,CF）进行实际支付，由美国相对价值委员会（RUC）进行发布[3]。该模型体现了医疗服务价格的动态调整，在全球得到了广泛推广[4]。基于此美国还建立了识别不合理医疗服务价格的机构与机制[5]。
日本作为社会医疗保险的典型代表国家，在1943年建立了医疗方、保险方、公益方的三方协商机制，其医疗服务价格是厚生省根据中医协的建议给出，中医协由诊疗方、各支付方（医疗保险协会）和公益方（高校学者等）组成，代表了医疗服务价格各利益相关者，这样形成的价格得到了社会各方面的认可，同时日本也非常重视医疗服务价格的引导作用，实现激励医务工作者的作用。同时日本政府对医疗服务项目和价格进行统一管理和确认，依据一定的比价关系对医疗服务项目分别赋予一定的权重和数值，根据其实际医疗服务总点数计算价格。此外，为了保持医疗服务价格能够保持动态更新，日本会每两年调整或修改一次医疗服务价格，其依据标准则是国家当时的经济发展状况、物价增长率、房价等宏观的经济增长指标以及全国医疗机构的收支状况[6]。
澳大利亚医疗服务定价工作由独立医院的定价管理局（The Independent Hospital Pricing Authority,IHPA）负责，IHPA 是一家独立的政府机构，主要负责制定公立医院服务的全国指导价格和全国指导成本。全国指导价格定价模型由全国指导价格和服务事件加权因子构成，公立医院服务价格=每一服务事件加权因子×全国指导价。当年全国指导价格为根据上一年度公立医院平均服务成本确定，主要影响因素包括公立医院服务范围、服务提供过程中成本变化等，而服务事件加权因子包含价格权重和调整因素[7]。
综上所述，国外医疗机构补偿方式及其价格补偿策略由于其国情、医疗保险制度不同而有所区别[8]，但其基于成本的医疗服务定价思路是一样的，但其理论如RBRVS 理论、三方协商原则、社会平均成本理论、服务事件加权因子等在我国医疗服务价格动态调整机制建立方面值得借鉴。
2.1 我国医疗服务价格政策的变迁
我国医疗服务价格政策的变迁以1988年为分水岭，在此之前，实行医疗服务价格国家统一管理、制定，医疗服务价格低于医疗服务成本，亏损部分由政府补贴，体现了医疗服务对我国国民的福利政策。之后，随着市场经济体制及基本医疗保险制度的建立，医疗服务的商品属性逐渐被认识的，2000年《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，明确了制定医疗服务价格的原则：体现价值规律、反映供求关系、考虑国家对医疗服务的补贴以及居民的经济承受能力。同年，国家计委、卫生部印发《关于改革医疗服务价格管理的意见的通知》（计价格〔2000〕962 号）提出对医疗服务价格实行政府指导价和市场调节价，取消政府定价[9]。2001年国家计委、卫生部、国家中医药管理局联合下发《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》的通知，该通知具有重要的意义，统一了全国医疗服务价格项目，同时将医疗服务项目收费改为医疗服务项目价格，明确了医疗服务是一种特殊的商品。新医改以来，围绕取消药品加成和“三医联动”国家出台了《全国医疗服务价格项目规范（试行2012年版）》《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》[10]《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》《关于促进医药产业健康发展的指导意见》《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》[11]，均对医疗服务价格改革提出了指导性建议，要积极稳妥推进医疗服务价格改革，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制[12]，逐步理顺医疗服务比价关系。
2.2 医疗服务价格动态调整机制研究视角、内容及相关方法
从研究视角来看，张颖等[13]从患者视角下研究了医疗服务价格改革的政策效果，候准科等[14]学者从公立医院运营的角度研究了医疗服务价格改革带来的实践与体会。从医疗服务价格的形成机制方面，潘敏[15]重点关注了利益相关者在医疗服务制定过程中的谈判机制，张静等[16]则系统分析了卫生、价格、医保、财政四个部门在医疗服务价格调整中发挥的作用和各自承担的压力，构建了理论模型分析医疗服务价格不同调整幅度和不同时段对几个部门的影响，并相应提出了“小幅多次”的价格调整策略、多部门调价协同机制、引入第三方独立机构、建立调价监测及模拟系统以便对调价方案进行预测与模拟等建议。訾春燕等[17]学者通过分析我国公立医院医疗服务价格改革现状和当前存在的问题，分别从医疗卫生服务系统、医药流通供应制度及医疗保险制度3 个方面进行探讨，杜倩[18]从跨部门治理对医疗领域服务价格的制定与调整提出行之有效的政策参考和建议。杨刘军[19]基于整体性治理视域，剖析医疗服务价格动态调整的阻力问题，分析医疗服务价格动态调整的整体性治理逻辑，形成了合理可行的调整路径。
从研究内容来看，我国医疗服务价格动态调整机制建设不足，新医改以来，有13 个地区只调整了1 次，7 个地区调整了2 次，2015年后的价格调整主要是弥补药品收入的损失[20]，改革的频次也有所增加[21]；
随着对医疗服务价格本质认识的不断深入，2019年9月国家医疗保障局指出今后将高度重视医疗服务价格改革工作，逐步建立医疗服务价格项目合理确定与动态调整机制[22]。王海银等[20]构建了医疗服务价格动态调整的空间与原则、调整标准及方案、调整管理与实施、调整监测与评估等4 个调整流程；
上海则建立了医疗服务价格的比价体系和调整框架—SPEED 调整模型[23]，坚持价格调整“123目标模式”，以“结构-过程-结果”为主的绩效评价框架[24]等初步形成了上海医疗服务价格动态调整经验。邹俐爱等[25]在学习借鉴美国最高限价的基础上结合投资回报率机制的优点，建立了以成本与收入结构为基础的医疗服务价格动态调整模型，并在总结广东省225 家城市公立医院价格调整的经验上，提出了基本医疗服务价格调整流程。其他各地的价格补偿机制的建立均是伴随取消药品加成政策的实施为弥补药品收入的损失而进行的调整，主要的弥补方式有财政补助、提高医疗服务价格以及医院加强成本管理3 种方式，财政补助占比有限，2016年仅为公立医院收入的9.5%[20]，通过加强成本管理仅补偿10%左右，因此价格补偿成为主要方式，普遍的做法是：按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。各地经调整后的价格补偿比各有不同，如陕西省高达90%[26]，宁夏60%[27]，青海省只有40%[9]。
从研究方法来看医疗服务价格动态调整的研究结合了定性与定量两种方法。从定性角度看，主要从我国医疗卫生体制改革的实践出发，结合我国医疗服务价格调整的发展脉络分析目前医疗价格现况[12]，对医疗服务价格调整的策略、原则等方面进行了宏观探讨[28]，以及国外经验对我国医疗服务价格调整的启示[22]、如何调整进行了思考[12]。从定量角度看，主要是通过建模的方式，综合考虑了影响价格的多种因素，如Wang 等[29]学者利用标奇偶模型研究了中医服务价格的动态调整；
张远妮等[30]利用固定效应面板模型分析了改革政策对医疗服务价格的影响；
对于成本的测量有基于RBRVS 理论的，如华龙春[31]利用RBRVS 对某三甲医院单项护理人力成本进行了测算；
江其玟等[32]参考借鉴了美国的RBRVS 模型后，建立了符合我国国情的国内版价格调整模型并应用于某医院；
也有基于成本作业法或时间成本驱动作业法（TDABC），如宋喜国等[33]学者介绍了利用TDABC 建立医疗服务测量模型的方法；
刘新然[34]利用改进成本作业法对河南省远程医疗服务成本进行了测量，夏军[35]学者则综合运用了RBRVS 理论与TDABC 方法测量了医疗服务项目的成本。
综上，我国卫生改革理论与实践对医疗服务价格的本质属性有了深入的认识，随着公立医院改革的不断推进，医疗服务价格的改革也面临挑战，目前上海、广东等[36]地出台了关于建立公立医疗机构医疗服务价格动态调整机制的指导意见，初步建立了医疗服务价格的比价体系和医疗服务价格调整机制，但在实践上还有待量化和验证，其他中西部省份依然停留在局部调整价格补偿药品收入的损失上，尚未建立医疗服务价格动态调整机制，我国西部省份更是欠缺价格补偿机制改革的效果评估及动态调整机制建立的经验，迫切需要相关卫生政策供给侧改革，从而推动我国西部地区公立医院的改革。
整体来看，国外大多学者的研究成果在理论和方法上具有一定的借鉴意义，但因国情、制度的不同与我国价格调整的实际情况存在一定的差异。因公立医院改革不断深化导致建立医疗价格动态调整机制迫在眉睫，我国现阶段尚未形成固定的定价机制，也缺乏多方位、深层次的定量研究，需更加深入的研究。
关于医疗服务价格改革以及医疗服务价格动态调整机制的研究主要存在以下问题：从研究方法来看，政策效果研究和医疗服务动态调整机制研究多是定性研究，虽然有研究对价格动态调整机制进行分析，但也只是初步建立体系和调整机制，缺乏实证分析；
从研究范围来看，大多数学者的研究主要集中在东部，缺乏以中西部公立医院为对象的研究。