汪照炎
随着1951年Hans Littmann发明了世界上第一台手术显微镜OPMI-1，并在1953年市场化推广应用，使得耳神经侧颅底外科得到了飞速的发展，手术疗效和安全性也大为提高，从而逐步建立了现代耳显微外科技术。近年来，随着科学技术的进步和人们对微创理念的深入理解，内镜技术和手术器械得到了广泛发展，直径细小、分辨率高、热损伤小且照明效果佳，并具有一定放大倍数的耳内镜应运而生，并应用于耳显微外科手术中，使得部分手术更加具有微创性，促使耳显微外科逐步向耳内镜外发展。
1990年，Thomassin等[1]报道了应用内镜进行耳科手术并首次提出了耳内镜外科的概念以来，真正意义上的耳内镜手术经历了近30年的发展。目前，耳内镜已经应用于从外耳道到内听道及广泛的侧颅底手术中。本文主要介绍耳内镜在耳科及侧颅底手术中的应用。
1992年，自El-Guindy等[2]报道了第一例耳内镜下鼓膜修补开始，毫无疑问，此手术已成为目前最为成熟和应用最为广泛的耳内镜手术。与经典的显微镜下手术相比，耳内镜下鼓室修补凭借其更为清晰的图像、多角度全方位的视野及能够抵近观察等优势，提供了显微镜不能达到的术野，尤其在鼓膜前下方穿孔时优势更为明显，其术后效果至少不差于前者，甚至优于前者，这在大量文献中已广泛报道[3-4]。另外，耳内镜下鼓室修补不需要行耳后切口，具有创伤小，出血少，手术时间明显缩短，术后无需耳部加压包扎，痛疼减轻，缩短住院天数，恢复快，降低出院费等微创优势。但有几点需要指出：（1）鼓膜修补的移植物材料多样，包括自体材料和非自体的生物学材料，从取材方便、隐蔽美观、容易塑形、单手操作方便、不增加患者的额外费用负担及手术的复杂性等方面来看，耳屏软骨-软骨膜复合物是目前作为鼓膜修补的相对上佳材料。（2）对于鼓膜成型的手术时机，既往认为一般需待其干耳后才能行手术治疗，而在实际的临床工作中，部分患者始终无法达到干耳状态，或在门诊就诊时是干耳而术前又出现耳道渗液、鼓室黏膜肿胀等情况，此时是否能手术是一个争议性问题。近期研究显示，湿耳患者鼓膜愈合率并不差于干耳患者，甚至更高；
组织学上显示，湿耳的鼓膜上有更多的炎症细胞和血管，鼓膜纤维层可见，这可能是湿耳术后鼓膜容易愈合的重要原因[5-7]。
耳内镜手术在不需要大量磨骨的情况下对中耳结构如听小骨等可以做到异常清晰的显露，在此情况下开展人工听骨链重建已得到了广泛的应用，值得推荐。但需要指出的是，多数情况下，耳内镜手术是单手操作，这导致一大困扰是磨骨操作，在磨骨时需要冲水、钻磨、吸引三者配合，而耳内镜下操作空间小，镜面抵近术区，器械难以同时配合，致使操作难度增加，虽然超声骨刀和持续灌流装置的研发与应用解决了部分问题，但仍然不够。基于此，目前对于耳内镜下后天性胆脂瘤的处理，最为有效的适应证是上鼓室胆脂瘤，其次是不超过鼓窦的中耳局限性胆脂瘤，再则是局限性的迷路上型胆脂瘤；
对于儿童先天性胆脂瘤，Potsic分期中I～III期亦是耳内镜手术的良好适应证，值得推荐[8-9]。
Piston与显微镜下手术相比，其疗效差异无统计学意义（＞0.05），这在国际上已有众多报道[10]。二则各有优缺点，显微镜手术便于术者双手开展各类精细操作，故显微镜人工镫骨手术仍是目前最常用的手术方式之一，然而，该手术为更好地暴露手术区域，往往需要切除上鼓室外侧壁、后鼓室及部分外耳道骨部骨质，故在一定程度上延长了手术时间，增加鼓索神经损伤、锤砧关节脱位等并发症的可能，并可造成较大手术创伤。与显微镜手术相比较，耳内镜可灵活调节角度和距离，不必磨除过多骨质情况下将细微结构暴露清楚，尤其在镫骨底板开窗过程中，可清晰观察开窗部位，在一定程度上提高了开窗位置与大小的准确性，使术者更加精准判断人工镫骨小柱植入前庭腔的深度与角度。值得强调的是，Piston单手操作放置的稳定性方面存在一定困难，不如显微镜下手术，需要较长的学习曲线，不可盲目开展，临床上通常需要根据外科医生的偏好与手术经验及技能、可用器械、具体的解剖条件等因素来选择手术方式。
对于膝状神经节病变累及或不累及鼓室段面神经时，既往多采用颅中窝进路或乳突进路手术。随着耳内镜技术的发展，耳内镜下经耳道进路处理该部分的病变得到越来越多的尝试[11-12]，包括此部位的面神经瘤、面神经血管瘤、迷路上型胆脂瘤及面神经减压等。2019年，Bonali等[13]报道了利用该进路进行1例膝状神经节血管瘤的切除和面神经功能重建，取得较好效果。2022年，Wang等[14]报道了目前为止病例数最多的耳内镜下bell’s面瘫面神经减压手术，其对15例保守治疗无效，HB-VI级，ENoG＞95%，病程在25～93 d（平均病程60.4 d）的患者，进行了耳内镜下经耳道进路行膝状神经-鼓室段面神经减压及同期行人工听骨链重建（PORP），随访1年时，86.7%的患者面神经功能恢复至HB I～II，剩余13.3%的患者恢复至HB III，术后听力无明显下降，进一步证实了耳内镜下经耳道进路对膝状神经-鼓室段面神经病变处理的可行性和有效性，且此进路微创、精准及效果佳。需要强调的是，耳内镜下经耳道进路面神经手术主要适应证是膝状神经-鼓室段面神经病变，对于病变延伸到垂直段面神经，则需要较大范围的骨质切除，而在耳内镜下进行此操作并不占优势，此时并不值得推荐耳内镜下手术，因此，准确的术前评估与病变范围的判断尤为重要。
2013年，Presutti等[15]报道了世界上第一例经耳镜内听道听神经瘤切除术，同一团队在2017年再次总结了10例（9例听神经瘤，1例脑膜瘤）全耳内镜下经耳道径路内听道病变切除的病例，所有肿瘤得到了良好的切除，术后无明显并发症[16]。目前，对于局限在内听道内的病变，耳内镜下经鼓岬径路病变切除是一个非常值得考虑的选择，尤其是对这一进路不断尝试及改进后[17-20]。2022年，吴皓团队报道了耳内镜下经鼓岬进路切除内听道病变的改良手术[17]，7例内听道内型且无实用听力的听神经瘤患者，2例采取传统的全耳内镜下经耳道及经鼓岬进路肿瘤切除术，5例采取改良的显微镜辅助耳内镜下经耳道及经鼓岬进路肿瘤切除术，肿瘤全切率100%。所有患者术后1个月面神经功能均正常，2例经传统全耳内镜手术的患者术后出现脑脊液漏，对症支持治疗后痊愈，其余5例经改良的耳内镜手术患者术后无一例脑脊液漏。与传统全耳内镜下经鼓岬进路相比，改良后的进路采用耳后切口，在显微镜下磨除少量外耳道后壁骨质，扩大外耳道，提供更佳的手术视野，更加有利于面神经的保护，尤其可以减少磨钻对水平段面神经损伤的可能；
同时利用小块肌肉填塞内听道和中耳，耳甲腔软骨置于鼓膜内侧行鼓室成型，保留了外耳道，形状美观，且由于软骨的支撑作用，减少了脑脊液漏的发生。
耳内镜下经鼓岬径路切除内听道内病变，尤其是切除听神经瘤，是侧颅底手术进路的一个良好补充，具有微创、手术时间短及面神经保护佳等优点，但值得强调的是，这种进路的手术适应证有限，大多仅适用内听道内肿瘤，而且这种进路手术视野暴露有限，一旦侧颅底较大出血，止血将非常困难，需要做好显微镜下改变手术进路的准备。
在侧颅底手术中，内镜通常用来辅助显微镜手术，以扩大手术视野，发现隐匿性病变，减少手术创伤，提高手术疗效。Magnan等[21]在1994年报道了内镜在乙状窦后径路切除听神经中的应用，发现内镜在不接触小脑或脑干的情况下扩大了桥小脑角手术部位的手术视野，可以清晰地识别穿过桥小脑角的血管和神经，能起到良好的辅助作用。侧颅底手术径路众多，如乙状窦后径路、迷路后进路等锁孔进路，由于其本身一些缺点，在病变范围较大，或者病变较隐匿的情况下，要彻底暴露病变，需要广泛的切除周围正常组织或者压迫小脑、脑干等重要结构，使得手术创伤增大，手术并发症增多。而随着内镜技术的引入，显微镜与内镜双镜联合应用，其在侧颅底手术观察等方面起到了广泛的辅助作用，值得推荐。双镜联合技术的最佳适应证可能是乙状窦后进路和迷路后径路，尤其是应用于功能性颅神经手术显微镜下桥小脑角病变切除后残余及隐匿病变的观察与处理[22-23]。2018年，Tan等[24]回顾性研究了32例双镜联合迷路后进路侧颅底手术的病例资料，包括4例听神经瘤切除，5例胆脂瘤切除，8例面肌痉挛面神经微血管减压，5例舌咽神经痛舌咽神经微血管减压，10例梅尼埃病的前庭神经切断。结果显示听神经瘤及胆脂瘤患者均实现病灶全切除，且增加了对内听道面神经及听神经的保护作用，所有功能性手术患者均获得症状缓解，对隐藏的责任血管或责任神经有非常清晰的显示，术后无脑脊液漏、后组颅神经功能障碍等并发症，取得了良好的术后效果。值得强调的是，尽管内窥镜提供了更近的手术视野，并极大地扩展了手术进路的应用，但由于内窥镜主体缺乏侧方视图和后方视图，这使得其具有潜在危险性：重要的周围神经血管结构容易受到内窥镜锐缘、轴杆和热透镜的影响，这可能会增加神经功能障碍和出血的风险[25]。因而，在显微镜的直接密切监视下，在类似于狭窄的“锁孔”硬脑膜切口中小心准确地移动内窥镜十分重要。总之，在侧颅底手术的双镜联合技术中，内镜可以提供更加清晰宽敞的手术视野，显微镜可以监督内镜周围环境，二者联合应用可以减少手术创伤，更加有利于重要神经血管的保护，增加手术疗效。
综上所述，21世纪是微创外科及精准医疗的时代，随着新设备、新器械的进一步出现，疾病生理病理功能认识的深化及诊治理念的更新，耳内镜微创外科必将有着更加广阔的发展空间。耳内镜和显微镜一样，作为一种工具，都是试图在良好显露并安全处理病灶的前提下尽可能减少对正常结构的损伤，以求达到更好的治疗预后。在临床实践中，手术工具的选择没有绝对的要求，但必须强调，疾病的治疗原则有严格要求，不能盲目追求任何一种工具的使用，而是需要结合各自的优势和病变本身的特点做出适合于患者的最佳选择。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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