叶为 臧晋
[ 关键词] 膀胱癌；
肌层浸润；
细胞程序性死亡分子通路；
联合治疗
[ 中图分类号] R737.14 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 2095-0616（2023）08-0055-04
膀胱癌（bladder cancer）是一种恶性程度较高的肿瘤，侵袭性强、复发率高[1-2]。每年全球新增确诊病例约500 000 例[3]，是十大最常见的恶性肿瘤之一。尽管早期膀胱癌可通过经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）及膀胱内药物灌注得以康复，但25% 左右的患者在确诊时肿瘤已经侵犯肌层，而在肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC）患者中，又有近50% 的患者在行膀胱根治性切除术后病情依旧进展为转移性膀胱癌。自20 世纪80 年代起，以顺铂为基础的化疗药物被普遍用于无法做根治性手术的晚期膀胱癌的医治[4]，特别是紫杉醇联合顺铂加吉西他滨的三聯方案（Cisplatin+Gemcitabine，GC），逐渐成为了一线选择。然而，对肝肾功能不良的患者而言，铂类药物的副作用往往难以耐受。近年来，多种不受患者肾功能限制的免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）逐渐被用于进展期及转移性膀胱癌的二线甚至一线治疗，特别是细胞程序性死亡分子1（programmed cell deathprotein-1，PD-1）/ 细胞程序性死亡分子配体-1（programmed cell death molecule ligand-1，PDL1）抑制剂，被国内外相关研究证实了其安全性和有效性[5-6]。
1 PD-1/PD-L1通路与肿瘤的免疫逃逸
PD-1 又称CD279 和PDCD1，是一种存在于CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、NK 细胞和单核细胞膜上的抑制性受体，其主要配体为PD-L1 和PD-L2，PD-L1 往往在肿瘤细胞特别是高突变负荷的肿瘤细胞表面高度表达[7]，如黑色素瘤（melanoma）、非小细胞肺癌（NSCLC）及膀胱癌等；
PD-L2 则大多表达于树突状细胞和巨噬细胞表面。PD-1/PD-L1通路的生理意义在于防止免疫过度造成的一系列损害，而在肿瘤免疫的过程中，该通路却是肿瘤免疫逃逸的重要机制之一。在肿瘤微环境（tumormicroenvironment，TME）中，肿瘤相关CD8+T 细胞以TCR 识别肿瘤表面的MHC Ⅰ类分子，并释放干扰素（IFN-γ），通过JAK1/2 等通路杀伤肿瘤细胞[8]，但这一进程会刺激肿瘤细胞膜表面的PD-L1 表达上调并与T 细胞表面的PD-1 结合，从而激活PTEN 并抑制下游的PI3K/AKT 信号传导通路来下调T 细胞存活基因的表达，从而诱导免疫细胞凋亡[9]，最终造成肿瘤免疫逃逸[7-10]。而PD-1/PD-L1 抑制剂的药理基础便是通过药物与相应配体（PD-1 或PD-L1）的结合阻断这一通路的激活，从而终止负性调控信号，使CD8+T 细胞保持活性，持续杀伤肿瘤细胞。该类药物中，帕博利珠单抗和阿替利珠单抗在膀胱癌的单药治疗中初步结果良好，目前正逐渐被批准用于不适合铂类化疗患者的一线治疗。
2 PD-1/PD-L1抑制剂的局限性
尽管PD-1/PD-L1 抑制剂展现了良好的治疗前景，但接受单药治疗的肿瘤患者总体客观缓解率（ORR）仅有10% ～ 40%，甚至可能导致癌症快速进展，称为高进行性疾病（HPD）[10]。此外，也有相当多的患者在初次应用PD-1/PD-L1 抑制剂后出现了耐药性，导致治疗无反应，其原因主要在于肿瘤的先天性和获得性抵抗。
2.1 肿瘤的先天性抵抗
膀胱癌是一种高突变肿瘤，其中EGFR、ALK突变者对PD-1 治疗无反应，干扰素受体突变者则表现为JAK1/2 通路受阻，趋化因子产生减少，相应的T 细胞募集也减少，削弱了肿瘤免疫[11]。
大量的临床研究表明[7，12-13]，各种因素导致的T 细胞不可逆耗竭同样是肿瘤耐药机制之一。在肿瘤免疫的过程中，T 细胞长期暴露于大量炎症因子浸润的TME 中，这些因子在诱导肿瘤细胞侵袭与转移的过程中起着重要作用，特别是其中的干扰素和肿瘤坏死因子（TNF）在杀灭肿瘤细胞的同时，也会促进PD-L1 的上调，产生免疫抑制作用。另外，各种因素诱导生成的调节性T 细胞（Treg）、骨髓来源的抑制性细胞（MDSC）以及肿瘤相关巨噬细胞（TAM）等抑制细胞均可通过募集抑制因子（如VEGF、TOX 等）加速T 细胞耗竭。
部分膀胱癌细胞中，其位于MHC Ⅰ上的B2M发生突变[7]，导致MHC 折叠并运送到细胞表面的过程出现阻碍[14]，从而无法诱导肿瘤免疫，这也可能是MIBC 的先天性耐药机制之一。
2.2 肿瘤的获得性抵抗
应用PD-1/PD-L1 抑制剂初次治疗时，药物在诱导T 细胞活化杀伤肿瘤细胞的同时，也在诱导肿瘤亚克隆免疫编辑。在选择压力之下，对某类药物耐受的肿瘤细胞幸存并持续生长，而这些肿瘤细胞往往缺乏免疫治疗所必需的抗原表位，从而逃过免疫监视。
肿瘤与免疫细胞共同作用的补偿抑制信号（compensatory inhibitory signaling） 同样会造成MIBC 的获得性耐药，PD-1/PD-L1 抑制剂仅阻断了许多免疫检查点之一，肿瘤细胞依然可以产生其他不依赖PD-1/PD-L1 的抑制受体，如TIM3、CD73等，诱导T 细胞凋亡。
3 PD-1/PD-L1抑制剂与其他治疗方案的联合应用
针对单用PD-1/PD-L1 抑制剂存在的问题，目前主流的解决方案是将该药物与其他治疗方案联合使用[15]：①与放化疗联用，利用放化疗破坏肿瘤细胞，促使大量肿瘤抗原被提呈，增加TME募集T 细胞的能力；
②与其他免疫抑制剂，特别是细胞毒性T 细胞相关抗原-4（CTLA-4）抑制剂联用，通过作用于不同的靶点，改善TME，从而增强药物的杀肿瘤效应；
③与抗体药物偶联物（ADC）联用，同样能通过增强抗原提呈作用促进T 细胞活化。
3.1 免疫联合传统化疗
传统的放化疗亦可用于协同免疫治疗。一项回顾性分析[16] 选择了14 例接受免疫治疗的转移性膀胱癌患者作为研究对象，其治疗方案均为静注PD-1 抑制剂（信迪利单抗200 mg、特瑞普利单抗240 mg、替雷利珠单抗200 mg）每3 周1 次，联合GC 方案或在顺铂不耐受时联合吉西他滨+ 卡铂或白蛋白紫杉醇+ 卡铂，分析其客观缓解率、无进展生存期及不良反应。最终结果显示：14 例患者中位年龄为64（46.0 ～ 82.0）岁，客观缓解率为57.14%（8/14），疾病控制率为92.86%（13/14）。这一研究结论提示，化疗联合PD-1 抑制剂治疗转移性膀胱癌有较高的缓解率，且不良反应大多可耐受，为临床抉择提供参考[16]。
3.2 免疫联合免疫治疗
PD-1/PD-L1 药物联合CTLA-4 抑制剂[12] 也是一种可行的选择，CTLA-4 在活化T 细胞的蛋白受体中广泛表达，并可以通过PI3K 途径抑制PD-1通路，临床上常用的CTLA-4 抑制剂有伊匹单抗（Ipilimumab）和替西木单抗（Tremlimumab）等。DANUBE 是一项随机对照的三期临床试验[17]，其研究对象为未经治疗的局部进展性或转移性尿路上皮癌患者，2015 年11 月24 日至2017 年3 月21 日，研究者将1032 例患者随机分为三组，分别接受Durvalumab、Durvalumab+Tremelimumab 及化疗。治疗剂量均为临床二期推荐剂量（RP2D）。截至2020 年1 月27 日，Durvalumab+Tremelimumab 组的中位总生存期为15.1 個月，而化疗组为12.1 个月。Durvalumab+Tremelimumab 组有5% 患者出现中性粒细胞减少，化疗组则有60% 患者出现中性粒细胞减少。该研究结果表明，Durvalumab+Tremelimumab 联合用药相对于常规化疗可显著降低中性粒细胞减少这一最常见免疫相关不良反应的发生率（5% vs. 60%），但其作为一线疗法时，仍需进一步测试以确定患者是否真正从免疫治疗中受益。
3.3 抗体药物偶联物联合铂类及免疫治疗
恩诺单抗（Enfortumab vedotin，EV）[18] 是首个被FDA 批准用于尿路上皮癌患者的抗体药物偶联物（ADC）[19]，其靶点Nectin-4 在尿路上皮癌中高度表达，因此EV 可用于局部进展或转移性尿路上皮癌患者的治疗[20]。
EV-201 试验是一项全球性单臂Ⅱ期临床试验[21]，主要研究EV 在既往应用过顺铂化疗或PD-1/PD-L1 治疗患者中的疗效及安全性，该试验选择125 例转移性尿路上皮癌患者，给予EV 治疗，中位随访时间10.2 个月。最终结果显示：客观缓解率为44%（95%CI：35.1% ～ 53.2%），且无论患者对于PD-1/PD-L1 治疗反应如何，在应用EV 后均取得相似的有效率。最常见的与治疗相关的不良事件是乏力（50%）、任何周围神经病变（50%）、脱发（49%）、皮疹（48%）、食欲下降（44%）和姿势障碍（40%）。必须指出的是，相对于单用ICI 类药物，联合用药可能导致免疫相关不良反应（irAEs）的发生率增加[22]。irAEs 具有发生时机随机、目标器官广泛、严重程度不一等多种特点，除了在护理过程中的早发现和应用糖皮质激素干预外，根据病情及时调整药物的用法用量更是一种从源头上减少irAEs 发生率的有效方式[23]，但由于目前相关方面的试验开展较少，尚需更多的国内外临床研究支持。
4 结语
综上所述，目前限制PD-1/PD-L1 抑制剂进一步在MIBC 中应用的主要原因在于单用有效率低[24]；
因此联合治疗是PD-1/PD-L1 药物应用的主流趋势[13]，特别是联用EV 等抗体药物偶联物。然而联合用药会增加irAEs 的发生率，其高昂的费用也决定了在一段时期内，该药物相对于传统化疗缺乏足够的成本经济优势[25]。2020 年12 月，国家医保局经过一系列谈判，将卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、信迪利单抗、特瑞普利单抗共4 种PD-1/PD-L1 抑制剂纳入医保乙类药物，总体治疗费用将降至原先的33%。这一结果给许多患者带来了福音，预示着PD-1/PD-L1 药物有望成为MIBC 未来治疗方案的主要选择之一。