王莉
【摘 要】报告1例晚期原发性心脏恶性肿瘤接受蒽环类药物化疗致严重心脏毒性的观察与护理。护理要点：心脏原发恶性肿瘤及其罕见，而蒽环类药物心脏毒性是最常见和最严重的抗癌治疗相关性心血管毒性，严重者可发生心力衰竭，化疗前心功能的准确评估、心脏功能定期监测，细致的用药护理，通过科学合理的护理可预防和减轻化疗药物所产生的心脏毒性。
【关键词】原发性心脏恶性肿瘤;蒽环类药物;化疗;心脏毒性;护理
【中图分类号】R541 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2020）12--01
原发性心脏肿瘤临床上及其罕见，相关研究报道心脏肿瘤的尸检检出率仅为0.001%-0.03%[1]，而恶性心脏肿瘤约占心脏肿瘤的1/4左右，最常见的病理类型是血管肉瘤[2]，心脏原发恶性肿瘤临床表现无特异性，容易误诊，且明确诊断时多数已是晚期。
随着治疗手段不断更新，恶性肿瘤患者生存期不断延长，药物暴露剂量增加，化疗所致心脏毒性也容易鲜现。2018年4月，我科收治1例原发性心脏血管肉瘤患者，手术后出现复发转移，接受蒽环类药物化疗期间出现明显心脏毒性临床表现，经过积极处理，康复出院。该案例临床上较为罕见，相关心脏毒性方面的护理文献也较少，现将护理经过报告如下。
1 病例简介
患者，男，60岁，因“胸痛、胸闷8月余，心脏肿瘤术后5月余”入院，于2018年4月12日拟“心脏血管肉瘤术后、肝脏占位”收住入院。2017年11月患者在浙一医院行心脏肿瘤切除术，术中病理提示：（心脏）梭行细胞软组织肉瘤，结合免疫组化符合血管肉瘤，术后心电图提示：心房扑动，心室率96bpm，长期服用氢氯噻嗪、螺内酯、拜阿司匹林、倍他乐克预防心力衰竭治疗。入院体温：36.9℃，血压：100/61mmHg，脉搏70次/分，呼吸17次/分，血氧饱和度98%，疼痛评分0分，ADL二级，实验室检验提示：白细胞：5.6×109/L，心脏多普勒超声提示：心包肿瘤术后，二尖瓣、三尖瓣少量反流。患者于2018年4月13日接受多柔比星脂质体注射60mg化疗，予心电监护，特别护理，心电监护提示：血压92-118/52-66 mmHg，心率：73-86次/分，心律齐。化疗期间患者未诉胸闷、气急、头晕不适。化疗后第2天，患者出现头晕，血压87/53 mmHg，心率60次/分，化疗后第4天血压89/54 mmHg，心率71次/分，化疗后第5天，血压出现低值79/48 mmHg，心率87次/分，呼吸22次/分，伴有头晕，胸闷，心悸，无气急，心电监护提示：心房扑动，实验室检验提示：肌钙蛋白T：0.017ng/ml，Pro-BNP：3119pg/mL，白细胞：14.0×109/L，中性粒细胞百分比77.2%，血钾：3.23mmol/L。心超提示：左室收缩功能减弱，予记录24小时出入量，监测CVP，控制输液速度（30-40滴/分）。患者乏力明显，咳黄痰，ADL三级，予强心、利尿、抗感染、限盐等治疗和护理后，4月19日（化疗后第6天）心超提示：LVET50%-60%.4月21日（化疗后第8天）患者能自行洗漱，血压基线：90/60mmHg，心率66次/分，心电监护提示：阵发心房扑动;4月24日肌钙蛋白T：0.010ng/ml，康复出院。
2 护理
2.1 用药护理
蒽环类药物的心脏毒性发病呈剂量依赖性，即累积用药剂量越高，其心脏毒性的发生风险也越大。有文献报道[3]：200/m2阿霉素即可发生左心室舒张功能障碍，累积剂量400/m2心脏损伤的发生率为3%-5%，700mg/m2的心脏损伤发生率高达18%-48%。由此可见，患者接受蒽环类药物化疗，累积剂量越高，心脏损伤风险越高。本案例中，患者本身为原发性的心脏恶性肿瘤，手术造成心脏机械结构及功能的器质性改变，继而接受蒽环类药物化疗，心脏损伤的风险明显高于罹患其他恶性肿瘤患者，且心脏原发肿瘤发病率极低，几乎没有相关临床经验可借鉴。蒽环类药物所致心脏毒性的主要临床表现为胸闷、心悸、呼吸困难、心电图异常，LVEF下降及心肌酶谱的改变，严重可导致致命性的心力衰竭。患者接受蒽环类药物前应注意观察患者的脉搏变化，如节律、强弱、速率，使用时应心电监护，严密观察生命体征以及监测心律失常发生，一旦出现心律失常应停用蒽环类药物并向医生汇报病情。本案例中患者化疗期间生命体征平稳，未见心律失常，化疗后第5天（4月18日）出现肺部感染，咳黄色痰，痰液细菌培养及药敏提示：流感嗜血杆菌，药敏头孢呋辛钠s2，遂给予头孢呋辛0.25mg Bid抗感染，沐舒坦化痰对症治疗。
2.2 患者居家自我监测
蒽环类药物根据心脏毒性出现的时间不同可以分为：急性、慢性及迟发性3种类型，急性心脏毒性多在输液时或给药数小时内发生，急性心脏毒性能得到最有效的处理。慢性心脏毒性常在1年内发生，主要表现为左心室功能受损，临床上最常见，但症状不明显，与剂量累積相关，心肌损伤不可逆，因此患者出院后自我照护就显得异常重要。出院时要告知患者：1、定期监测心脏功能，如有以下情况需要立即就医：心悸、胸闷、气急、呼吸困难2、每天监测血压、脉搏，包括节律、速率和强弱。
3 小结
蒽环类药物的抗瘤谱广，抗瘤作用强，疗效确切，被广泛应用于治疗血液系统恶性肿瘤和实体肿瘤，是肿瘤化疗中的基石性药物，而心脏毒性是蒽环类药物的剂量限制性毒性，也是最严重的毒副反应。早期监测和积极预防蒽环类药物引起的心脏毒性显得尤为重要。针对原发性恶性心脏肉瘤行蒽环类化疗药物的报告较少见，两者存在一定的矛盾性。蒽环类的主要不反应为心脏毒性，而心脏恶性肿瘤会增加心脏毒性发生的风险，甚至发生心力衰竭，在心衰的治疗上要控制液体，导致因输液使容量负荷过重。因此对使用蒽环类药物之前因充分评估患者的心功能及心脏毒性的危险因素，尤其是首次输注及输注多次后的患者，应在用药前严密观察患者的生命体征，尤其是血压及脉搏（节律、强弱、速率）。使用过程中，进行心电监护，一旦发生心律失常的情况，及时停药并汇报医生。做到早发现，早处理。
参考文献：
杨漪，翁艳，李向利， 等.原发性心脏肿瘤34例的临床病理分析[J].首都医科大学学报，2016，37（5）：651-656.
李雪莲，韩波，戴炳光， 等.原发性心脏血管肉瘤误诊一例[J].中华实验外科杂志，2015，32（4）：928-929.
齐宇新，刘姣，何颖娜，任艳青.乳腺癌术后蒽环类化疗药物致心脏损害的早期监测分析[J].中国药房，2017，28（17）：2356-2359.
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