文/莫非 左石 李伟 龙丹凤 程玉梅 蒋菲菲 杨晶
项目制管理强调以任务为中心，打破部门界限，在医疗质量持续改进工作中，可发挥非常重要的作用。
医疗质量是医院的立院之本，医疗质量管理持续改进目的是保证患者安全，持续改进的医疗质量管理体系是医疗质量管理中最重要的。医疗质量的好坏涉及医疗流程的各个环节点，管理工作涉及多个部门。项目管理是从决策开始到项目结束的全过程进行计划、组织、指挥、协调、控制和评价，以实现项目的目标。项目制管理强调以任务为中心，打破部门界限，包含院内各个部门、不同知识结构的项目成员，在涉及较多部门，管理难度较大的医疗质量持续改进工作中，可发挥非常重要的作用，促进医院管理水平提升。
本文以贵州医科大学附属医院（以下简称“贵医附院”）缩短平均住院日、降低住院患者死亡率、降低抗菌药物使用强度(DDDs)3个项目管理模式为例，探讨以项目制为抓手构筑医疗质量管理持续改进体系的可行性。
医疗质量管理目的是保证和持续改进医疗质量，建立以效果、效率、效益为目标的科学质量评价体系，科学客观的评价体系结合扎实有效的内部管控机制是提高医疗服务质量、保障患者安全、促进医院改善服务流程、提升全面质量管理水平的重要保证。在三级公立医院绩效考核、各地方政府对公立医院高质量发展的要求、支付方式的改革等大环境下，许多医院也在不断进行探索如何有效地评估医疗质量，建立科学的、可操作性的量化考核体系，贵医附院在2018年开始公立医院绩效考核后，围绕“国考”指标对质量管理体系进行改进和重塑，经过一年来的质量体系改革，建立了较完善的考核体系。但依然存在考核指标较多、部分指标导向不明确等问题，如平均住院日仍然在8天以上、住院患者死亡率高于全国三甲医院平均水平、抗菌药物使用强度(DDDs)仍然存在不合理等现象。在整个考评体系实施过程中，存在职能部门之间的职责和范围不甚明晰，且不同部门分属不同的分管领导，相互之间的协调与沟通存在壁垒，导致医疗质量管理始终缺乏持续有效、整体推进的管理方法。
项目管理、项目制管理与医疗质量管理
项目管理是对从决策开始到项目结束的全过程进行计划、组织、指挥、协调、控制和评价，以实现项目的目标。
项目制管理强调以任务为中心，打破部门界限，包含院内各个部门、不同知识结构的项目成员，在涉及较多部门、管理难度较大的医疗质量持续改进工作中，可发挥非常重要的作用，促进医院管理水平提升。
医疗质量管理囊括了医务、门诊、质控、院感、信息、医保、药学、检验等多个部门，涉及部门较多，管理难度较大，特别在大型三级综合医院中，职能部门设置较为全面且独立性强，项目制管理对于整合多部门的资源，应对复杂的管理问题有较好的适用性。
根据三级公立医院高质量发展中医疗质量相关指标要求，结合医院目前发展的自身情况，按照医疗质量持续改进目标，综合考虑质量管理稳定性、持续性、成效性等因素，精心遴选出目前医疗质量改进中存在的问题为改进项目。指标的设定为临床和医技科室必须完成且能够进行客观考核，按照奖惩结合，实施“一科一指标一方案”的原则，分别由质量管理处、绩效办和药学部等相关部门参与，各部门分工协作，统筹管理，负责全院各临床医技科室日常运行医疗质量的监督、检查、反馈与整改落实，督促持续改进。
根据遴选的项目，由贵医附院质量管理处牵头，成立医疗质量持续改进项目组，由项目涉及的相关职能部门参加，制定工作方案，分工协作，统筹管理。项目组的宗旨为提升科学管理水平，持续改进医疗质量。任务是明确医院医疗质量管理的阶段性目标，负责项目实施过程中医疗质量的监督、检查、反馈与整改落实，督促其持续改进。根据项目的内涵，按其工作性质，将选出的管理项目分工到人，称为“项目负责人”，也称为“项目专干”。每个项目由项目负责人牵头组织和培训，进行督查、考核并汇总。项目组采取月例会制度，在组长的组织下每月定期召开例会，各部门共同讨论分析医疗质量中出现的问题，研究改进的方法。
其中，项目制管理的实施方式如下：一是根据医院的实际情况设置项目改进目标；
二是通过数据分析及征集相关管理部门、部分临床医技科室的意见建议，采用鱼骨头等质量管理工具进行根因分析；
三是根据根因分析的结果，制定解决方案，采取相应的措施，实施和监督管理；
四是以结果为导向，用数据说明持续改进效果。
平均住院日是衡量医院营运质效的重要指标，旨在加强平均住院日的管理，提高医疗服务运行效率。结合医院实际情况，开展“一年只为这一天”缩短平均住院日的专项工作，以期实现降低平均住院日的目标。
平均住院日是衡量医院营运质效的重要指标，旨在加强平均住院日的管理，提高医疗服务运行效率。结合医院实际情况，开展“一年只为这一天”缩短平均住院日的专项工作，以期实现降低平均住院日的目标。
贵医附院在2020年以前，平均住院日在8.64天以上，通过数据统计和数学模型探索影响平均住院日的主要因素，分析平均住院日较长的原因，如检查等待及手术等待时间长、各科室平均住院日指标陈旧、日间手术开展不够、临床路径开展不好、超长住院病人较多、诊疗计划执行不及时和诊疗过程拖沓等原因造成平均住院日较长。针对每月平均住院日变化、结合实际情况和预住院情况、诊疗方案、术前准备、手术情况、术后康复情况进行统计分析，找出影响各科室平均住院日的原因。
平均住院日作为实施持续性的医疗质量评价监测指标之一。贵医附院通过强化内部精细化管理、加强医联体之间上下联动、双向转诊等多措并举方式提升医院床位使用率。具体措施有：
调整考评指标，根据各科室3年来平均住院日完成情况，调整科室平均住院日目标值，实行“一科一指标”。
优化检查流程，加强医技辅助科室检查科室预约等待时间的监管及质控考评，缩短辅助检查到出具报告的时间有利于临床医师对患者病情的把控，提高诊疗效率。加强预住院患者管理，减少术前等待时间。
加强超长住院患者管理，规范诊疗流程，减少并发症和院内感染。
加强临床路径和单病种管理，提升病种路径入径率，加强单病种管理。
推进日间手术和加速康复外科的开展，加大力度推进开展日间手术，对手术时间短、术中出血量少及术后并发症少的病种开展日间手术。加强多学科配合，积极推加速康复外科工作；
更新手术方式和治疗方案，减少患者创伤和感染的发生，尽量避免患者手术并发症的发生，以此缩短患者在院住院时间。
建立双向转诊机制，通过远程会诊、远程培训、院外会诊、进修学习等方式与各医联体单位之间保持紧密联系，贵医附院设置24小时绿色上转通道，方便基层医院将疑难危重患者上转。同时，将常见病、多发病、慢性病以及术后康复的患者下沉至基层医院，实现分级诊疗，提升有效床位周转率。
在监督管理方面，把平均住院日纳入每月的质量考评，考评结果与科室月绩效挂钩。同时，每月根据病案首页填报双向转诊数据，运管办针对相关涉及转诊科室增加相应绩点奖励，对于下转患者，需院前急救转诊到各地州市、县级医院的，其转诊护送患者时间与转院距离给予院前急救相应绩效。
从实施效果来看，自项目实施以来，贵医附院的平均住院日从2020年的8.47天下降到2021年的7.83天，详见表1。
降低住院患者死亡率的意义
住院患者死亡率是衡量医疗服务质量的重要指标。为加强危重患者管理，保障危重症患者诊疗安全，贵州医科大学附属医院结合医院实际情况，制定工作方案，开展降低住院患者死亡率专项工作，以期实现降低住院患者死亡率的目标。
住院患者死亡率是衡量医疗服务质量的重要指标，为加强危重患者管理，保障危重症患者诊疗安全，结合医院实际情况，制定《贵州医科大学附属医院降低住院患者死亡率工作方案》，开展降低住院患者死亡率专项工作，实现降低住院患者死亡率的目标。
贵医附院在2020年住院患者死亡率为0.8%，通过数据分析，死亡率高的原因可能有：普通病区对危重患者及死亡病例重视程度不够，医师对病情观察、评估不到位，风险预判不够，核心制度执行欠佳，危重患者及时转诊ICU延迟，超长住院和手术并发症、非计划重返手术室再次手术等导致住院患者死亡率增加。
为降低住院患者死亡率，采用医疗质量管理工具分析住院患者死亡率高的原因，注重过程质控及环节管理。通过对全院实行危重患者的病情评估培训，加强全院各专科ICU的规范管理，实现全院ICU医疗质量一体化同质化，规范危重症患者管理，保障危重症患者诊疗的及时性、规范性、合理性及转诊流程安全通畅，保持医疗质量持续改进。具体措施如下：
加强死亡病例管理。重点关注死亡原因、诊疗流程是否规范合理、病情评估/手术风险评估是否到位、检查和治疗、会诊是否及时、治疗是否得当、上级医师是否参与抢救、医患沟通是否到位、手术医师有无资质、医疗文书是否规范、有无医疗过失行为、有无漏诊误诊、有无违反其他医疗核心制度及有无医疗纠纷隐患。对特殊死亡病例（包含但不限于新生儿、孕产妇、ICD低风险病种、非预期等死亡病例）进行重点管理，质管处、医务处参加科室死亡病例讨论，共同查找管理或诊疗上的疏漏。
加强危重症患者的规范化管理。普通病区的及时识别危重症患者，及时转入重症医学科进行干预，从而提高重症患者救治成功率。各科室对危重患者外出检查进行风险评估，实时监控及反馈患者转入和转出ICU流程是否及时通畅等。
如何进行监督管理？一是将死亡病例管理纳入质控考评与科室绩效挂钩，针对住院患者死亡率较高的科室，重点关注，加强监督管理发生死亡病例的临床科室按季度、年度对本科室死亡病例情况总结分析，查找科室医疗质量相关问题并作出整改，质管处整理全院死亡病例相关数据资料，按照月、季、年的 时间段进行总结分析，形成分析报告，持续改进相关管理工作，定期向全院反馈。
二是重症医学科一体化管理。成立重症医学科一体化管理团队，不定期组织重症医学专家团队以《重症医学科建设与管理指南（试行）》中《重症医学科医护人员基本技能要求》以及医院医疗质量管理要求为原则，对全院从事重症医学救治工作的各专科ICU及医护人员进行考核，考核结果纳入科室质控考评。
三是建立监督管理的奖惩机制。制定奖惩机制对全院各临床科室危重患者管理进行监督，根据梳理的死亡病历、死亡讨论、临床科室的求助、患者求助投诉及医疗纠纷等进行调查，采取巡查、暗访等形式开展督导检查，督查的结果及时反馈相关部门并按照相关制度处理办法执行。
从项目实施以来，贵医附院的住院患者死亡率从2020年的0.8%降低到2021的0.62%。详见表1。
抗菌药物使用强度(DDDs)是衡量医院抗生素合理用药的重要指标，为了降低临床科室抗菌药物使用强度，提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率，医院结合实际情况，开展“降低抗菌药物使用强度专项工作方案”的专项工作，以期实现降低抗菌药物使用强度 (DDDs)的目标。
贵医附院在2020年以前，抗菌药物使用强度(DDDs)40以上，为降低抗菌药物使用强度(DDDs)，根据前3年数据建立统计模型，分析影响抗菌药物使用强度(DDDs)增加的主要原因，结合实际情况进行统计分析，抗菌药物使用强度(DDDs)较高的原因有：收治危重病人尤其是合并严重感染的患者较多，抗菌药物选用等级高且使用时间长；
临床医师未严格把握联合用药及用药疗程指征，轻中度使用抗菌药物疗程长，选药不合理等。
具体措施如下：通过开展抗菌药物使用培训、修订考评方法及指标、加强终末病历合理用药考评、利用信息化手段对抗菌药物进行管理，根据各科室前3年数据，制定DDDs目标值。
开展抗菌药物使用培训，质控部门协同药剂科组织开展全院性抗菌药物使用的培训针对DDDs未达标的科室,药剂科组织临床药师深入科室进行一对一培训，共同分析问题,制定改进措施,规范治疗,提高合理使用抗菌药物的能力。
加强抗菌药物处方/医嘱点评，以PASS系统点评结合临床药师人工点评的方式,对全院各科室实施抗菌药物处方(医嘱)点评,针对DDDs未达标的科室加大抗菌药物处方(医嘱)点评力度,并将点评结果纳入每月药事管理考评。
利用信息化手段对抗菌药物进行科学化管理，药剂科利用合理用药系统对抗菌药物使用规则进行维护,设定抗菌药物的每日最大剂量,利用审方系统及时提醒临床超剂量、超频次及联合使用等情况。
加强终末病历合理用药考评，对DDDs未达标的科室及重点科室从抗菌药物治疗前病原学送检等方面加大对终末病历合理用药检查力度,针对特殊使用级抗菌药物(碳青霉烯类、替加环素)从抗菌药物治疗前病原学检查、适应证、使用疗程等方面加大检查力度,并将检查结果向临床科室反馈,督促临床科室加强整改,结果纳入医疗质量合理用药考评,该考评扣分不设下限。
在监督管理方面，将降低抗菌药物使用强度(DDDs)直接与科室绩效挂钩，针对抗菌药物使用强度(DDDs)未达标的科室，予以绩效扣罚。
项目实施以来，贵医附院的抗菌药物使用强度(DDDs)从2018年的44.18下降到2021年的38.83。详见表1。
表1 平均住院日、住院患者死亡率及抗菌药物使用强度3 项指标情况
公立医院承担着发展先进诊疗技术、危急重症疾病的救治、提升临床科研水平等重要任务。公立医院面临高质量发展的要求和形势，需要管理者们一直在质量、速度、价值组成的金三角中找到一个平衡点，从而获得更加完备的医疗制度和医院管理模式。项目制管理是运用系统的观点、方法和理论，通过建立项目计划，控制项目进度，实施项目反馈，最后完成项目目标，项目管理便于整合多部门的资源，有利于提高整体工作效率。医疗质量是医院生存的根本，构建持续改进的医疗质量管理体系是医院高质量发展的重要措施，以持续改进为目的的医疗质量管理体系应用于医院管理已成为现代医院管理的必然趋势。医疗质量管理囊括了医务、门诊、质控、院感、信息、医保、药学、检验等多个部门，涉及部门较多，管理难度较大，特别在大型三级综合医院中，职能部门设置较为全面且独立性强，项目制管理对于整合多部门的资源、应对复杂的管理问题有较好的适用性。因此，在医疗质量持续改进工作中，项目制管理发挥了非常重要的作用，有效促进了医院管理水平的提升。
贵医附院近年来在医疗质量管理工作中引入项目管理方法，特别在平均住院日、住院患者死亡率及抗菌药物使用强度等三项指标实施项目管理以来，在医疗质量持续改进中发挥了非常重要的作用，有利于提高医院医疗质量和运行效率管理，提升了医院精细化管理水平。因此，项目制在面临的一些复杂而重要的管理问题上具有较强的优势，值得积极地探索与实践。
DDDs
抗菌药物使用强度(DDDs)是衡量医院抗生素合理用药的重要指标，旨在降低临床科室抗菌药物使用强度，提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率。
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