宋宝香 杨玲
家庭医生签约服务是我国当前医疗卫生改革工作的重点，是实施分级诊疗、合理利用医疗资源、保障群众健康的重要途径[1]。我国从2009年开始探索家庭医生签约制度，2016年家庭医生签约制度在我国全面推开，2020年基本实现了家庭医生签约制度全覆盖，成效明显。但是在执行过程中，仍面临诸如签约率虚高、只签不约、居民获得感不强等问题。目前国内学者对家庭医生签约服务的研究主要集中在签约服务模式、应用效果、执行情况、评价指标体系构建、相关主体的态度与评价等[2-5]。本文基于ROCCIPI分析框架，对我国家庭医生签约服务发展中的问题进行识别，并提出针对性的建议，以期为推进家庭医生签约服务高质量发展提供借鉴。
ROCCIPI技术最初应用于立法研究和社会科学领域，其核心框架主要包括规则（Rule）、机会（Opportunity）、能力（Capacity）、交流（Communication）、利益（Interest）、过程（Process）和意识（Ideology）7个维度，并借助维度间的相互联系和固定思维模式剖析某些社会问题，提出相应的最佳解决策略[6]。该技术具有独特的分析视角，是一种系统、全面而又富有逻辑的分析框架，能够客观和细致地阐明政策问题与解决问题的可行性[7]，已多次应用于分析我国互联网医疗[6]、智慧医院[8]等卫生领域热点问题。由于家庭医生签约服务是一项“自上而下”推行的政策，涉及政府、基层医疗机构、家庭医生团队和居民等多个主体，在执行过程中不同主体相互沟通协调，并基于各自利益的考虑，对签约服务具有不同的态度。家庭医生签约服务在执行和发展过程中，基本涵盖了ROCCIPI技术的7个方面，因此，本文运用ROCCIPI技术分析我国家庭医生签约服务具有的合理性和适用性。
2.1 家庭医生签约服务的规则分析
规则是指参与家庭医生签约服务的基层医疗机构、医务人员以及居民所需要遵守的相关条例、章程和制度。我国出台的若干政策在一定程度上为家庭医生签约服务的健康发展提供了规则保障，如2016年发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》[9]将家庭医生作为第一责任人，2018年《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》[10]明确签约服务需规范化，2022年发布的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》[11]在增加服务供给、丰富服务内容、优化服务方式、完善保障机制等方面提出了要求。随着家庭医生签约服务的不断推进，相关配套政策正在不断完善。但目前家庭医生签约服务的国家政策多为原则性的要求，各地在实际推行中多基于当地实际情况进行细化，导致各地家庭医生签约服务的具体行为规范和标准不同，医务人员的行为存在差异，居民的获得感也不同。因此，在规则方面，家庭医生签约服务还有待进一步规范和完善。
2.2 家庭医生签约服务的机会分析
机会是指基层医疗机构开展签约服务的有利条件和机遇。当前，我国家庭医生签约服务面临很好的发展机遇和条件。第一，国家政策支持。我国高度重视家庭医生签约服务，并且自2009年来出台了一系列政策予以支持，助推其高质量发展。第二，社会需求增加。近年来，我国居民健康意识大幅度提升，开始关注疾病预防和健康管理，对连续、便捷的健康服务需求不断增加，这为家庭医生签约服务提供了机遇。
2.3 家庭医生签约服务的能力分析
能力是指基层医疗机构开展家庭医生签约服务所具备的技术和资源，包括人力资源、资金支持、专业技术和医疗设备、医疗服务质量等。首先，从人力资源配置来看，全科医生在家庭医生团队中扮演着重要角色，虽然近年来我国全科医生数量不断增加，但仍存在总量不足、分布不均等短板。《2021中国卫生健康统计年鉴》显示，2020年我国有全科医生408 820人，每万人口全科医生2.9人，与发达国家仍有较大的差距。而且，不同地区差异较大，中西部与东部地区差距明显，如江西、贵州每万人口全科医生数不足2人，低于全国平均水平。此外，家庭医生团队中医务人员的学历和技术水平偏低。这些都严重制约了家庭医生签约服务在当地的发展。其次，从资金支持来看，对于家庭医生的财政支持不足。虽然现阶段已基本建立起由医保基金、基本公共卫生经费、签约居民个人和政府财政等渠道为签约服务费筹资[12]，但很多地方政府对基层卫生财政投入占比较少，缺乏家庭医生专项经费。最后，从基层医疗卫生机构的资源配置来看，由于空间、经费不足等原因，基层医疗卫生机构医学设备有限，缺少必要的硬件设施，并且普遍存在基本药物配备不足、药品供应不及时等问题，无法很好地满足患者的需求。同时，基层医疗信息化程度有限，医疗信息系统的建立尚未实现或尚不完善。
2.4 家庭医生签约服务的交流分析
交流是指与家庭医生签约服务相关的信息的传达，包括信息扩散、沟通交流和知识普及等。在家庭医生签约服务中，家庭医生与居民之间存在缺乏沟通协调的问题。主要表现在以下方面。
第一，政策宣传不到位，导致居民知晓度不高。家庭医生签约服务目前主要集中在基层医疗机构，优先覆盖老年人、孕产妇等重点人群，由于宣传不足，一般人群对家庭医生签约服务的认知度偏低。江苏省第6次卫生服务调查显示，有60.58%的居民表示不知道家庭医生签约服务[13]。
第二，沟通机制不顺畅，导致参与主体对政策理解不到位。一方面，忽视了对基层医疗机构和家庭医生团队的指导和培训，导致其对政策解读不到位。一部分基层医疗机构和团队成员对政策的内涵不够了解，对制度的理解存在一定的偏差，在执行过程中，不理解家庭医生的职责和意义，注重于完成上级的考核任务，忽视了患者的需求。另一方面，忽视了对居民的讲解。一部分签约居民虽已签约了家庭医生，但是并不了解该项制度。既往调查[14]显示，杭州市签约居民对政策的知晓率仅为44.9%。此外，交流内容的不准确也导致居民对该制度的认知存在偏差。为了提高签约率，一些机构和个人夸大了家庭医生的职责范围，部分居民将其理解为私人医生或医生上门服务，导致在实际服务过程中居民感知到的服务与预期存在差距。一部分机构为了完成考核任务将居民签约个人费用定价较低，甚至在前期对签约居民免费，但并未对其进行说明，后期费用提高而服务内容不变时，可能会使居民对家庭医生机构和团队不信赖。
第三，相关知识尚未全面普及。我国居民重医疗、轻预防的传统观念还未全面扭转，健康宣教往往被基层医疗机构当作一项上级布置的刚性任务，其科普作用未有效发挥，导致居民缺乏健康管理的观念，对公共卫生服务认识不足，对家庭医生签约服务的内容和重要性了解程度较低。
2.5 家庭医生签约服务的利益分析
利益是指参与家庭医生签约服务的主体对成本和利益的考虑，相关主体主要包括基层医疗机构、家庭医生团队和居民。对基层医疗机构和家庭医生团队而言，可以通过服务更多签约人群，提高经济效益，体现医务人员价值；
对于居民而言，有助于降低医疗费用，获得连续、便捷的医疗服务。
家庭医生签约服务在推行过程中带来了积极效益，但仍存在一些问题影响了服务提供和利用的热情。首先，对于基层医疗机构而言，家庭医生签约服务的实施需要投入大量人力、物力、财力，但是当前家庭医生签约服务费定价较低，加之财政补助不足，基层医疗机构的收益不明显，使其缺乏足够的精神动力去高质量地开展签约服务。其次，对于家庭医生团队而言，签约服务增加了其工作量，但各地区在推行中未能建立有效的激励机制，专项经费、岗位津贴等的不到位使家庭医生的工作数量和质量并不能全面体现到薪酬中[15]。工资收入与工作强度的严重不符，导致其工作积极性不高。另外，当前制度监管的法律法规缺失，在诊疗中给患者造成损害或出现违约时，现行法规并未对责任主体作出明文规定[16]，易引发医疗纠纷。最后，针对居民而言，现行医疗保险制度差别化不明显，报销比例和范围差别不足，报销流程便捷化优势不显著，对居民基层就医缺乏吸引力[17]。而居民传统就医习惯是大病小病都尽量前往大医院寻求医疗服务，不信任基层的服务质量，在自由就医和医保报销差别不显著的情况下，居民很少主动签约和利用家庭医生签约服务。
2.6 家庭医生签约服务的过程分析
过程是指家庭医生签约服务实施过程中取得的有效程度及其效果。我国宣布建立家庭医生签约服务以来已经取得了良好效果，创建了一批具有中国特色的签约服务模式，如上海“1+1+1”、厦门“三师共管”等[1]。另外，居民的就诊行为和治疗依从性有所改变，不同人群的健康结局有所改善，医疗费用的抑制成效初显，居民的满意度有所提升[18]。然而，从家庭医生签约服务执行的有效程度来看，履约质量不高、居民服务利用率较低等问题逐渐凸显。由于签约数量和服务质量是家庭医生考核体系的2个主要指标，但家庭医生团队往往人员不足、资金有限、工作任务繁重，故部分基层医疗机构和家庭医生团队为了完成上级任务会选择较易完成的指标，致力于提高签约率而忽视服务的贯彻落实，导致政策效果偏离，未能向“提质增效”方向有效转变，居民获得感不足，进而导致其利用率偏低。1项对我国31个省份社区居民的调查显示，160 282名已签约居民中利用过家庭医生签约服务的仅占6.9%[19]。
2.7 家庭医生签约服务的意识分析
本研究中的意识是指家庭医生签约服务相关主体对该制度的态度和评价，相关主体主要包括基层医疗机构、家庭医生团队和居民。针对基层卫生医疗机构，因其对居民的健康需求比较了解，且贴近居民，在开展签约服务中具有一定的优势，具有较强的实施意愿，但由于医疗服务能力、人员、经费保障、激励等方面的限制，在实际开展过程中存在一定的阻力[20]。针对家庭医生，1项调查显示：多数家庭医生对服务开展情况持认可态度；
90%以上的家庭医生自感工作量和压力增加；
工作满意度一般，主要影响因素为社会评价不高、工作强度大、收入水平低[21]。相关研究[22]显示，川渝地区医务人员对该政策、服务内容认知两方面总体情况良好，但续约意愿总体不是很高。针对患者，相关研究[23]显示：我国家庭医生签约率为46.2%；
居民续约意愿率为84.2%，但仍有提升空间，续约意愿受健康状况、医疗费用、便利性和服务满意度等影响较大[24]；
居民总体满意度为77.7%[25]。
基于上述分析可以看出，家庭医生签约服务目前机会充足，但仍面临较大挑战：顶层设计不足，相关配套政策还有待进一步完善，各方利益还未有效协调，供需双方对政策的认识不足，参与主动性不高，服务能力有所欠缺，服务利用率、续约率和满意度均有待提高。针对上述问题，从政府、基层卫生机构、家庭医生和居民4个方面提出以下建议。
3.1 完善政策环境和协调各方利益
卫生主管部门要做好顶层设计，进一步明确政策的目标导向，细化具体的行为规范，明确责任归属，减少家庭医生签约服务执行过程中出现片面性或表面性的可能。目前国家层面出台的相关文件陆续对家庭医生政策执行过程中存在的问题提出了针对性的指导意见，但推动家庭医生签约服务高质量发展需要继续加快、加强相关配套政策的支撑，以协调各方利益，激活各方动力。增加财政专项投入、提升基层服务能力、加强医保报销引导作用、强化双向转诊秩序、明确责任归属、完善利益分配等相关政策需要加速出台与落地。
与此同时，尤其需要注意维护家庭医生和居民的利益以提高参与的主动性。一是完善家庭医生的激励机制，注重经济性激励与非经济性激励相结合，提高家庭医生的主动性。通过加大财政投入，建立专项奖励经费，建立包括基本工资、绩效工资及考核奖金等在内的多元收入结构等方式，增加家庭医生团队的工资薪酬；
同时，在编制、评奖推优等方面予以倾斜，提升职业前景。二是通过政策引导，提高居民主动性。可设置医保年访，通过居民是否到基层建档、是否与家庭医生签约、是否通过基层转诊等指标设置居民医保报销比例，使其在一定范围内合理升降，引导居民主动签约与利用。
3.2 加强组织管理和提高服务能力
基层医疗机构管理者要学习领会国家、省、市等层面的相关政策内涵，根据上级文件精神并结合实际情况制定本机构的家庭医生服务实施方案，因地制宜，加强对家庭医生团队的组织和管理，提升服务能力，确保居民获得高质量的家庭医生签约服务。一是提升基层服务环境。通过逐步扩大基层药品种类，完善药品储存环境，配备适宜的医疗设备，提升信息化水平，为基层医疗机构开展家庭医生服务提供基础支撑。二是创新服务模式。通过调研周边居民的实际需求制定服务项目，扩大服务内容，推出签约服务个性化服务包，满足居民多元化需求。三是健全家庭医生团队培养体系。努力扩大家庭医生队伍，培养、引进更多的全科医生及其他成员，对家庭医生团队成员进行岗前培训及在岗期间的业务培训，提升团队服务能力。四是优化家庭医生的考核体系。结合区域内经济状况、居民数量和分布情况、医疗资源等因素，合理设置考核内容，减少签约数量占比，突出服务连续性和质量，在工资福利与岗位晋升中科学运用考核结果，以合理的考核体系引导、推进服务质量的提升。
3.3 加强宣传引导和明确政策认识
一是通过宣传提高政策认知度。通过集中学习、团队培训等形式加强家庭医生团队对政策的理解和学习，使其了解政策的内涵、目标和要求，明确自身在基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务中的重要职责，提升职业认同感。同时，在基层医疗机构、社区等场所向居民宣传家庭医生制度，充分利用微信、微博、百度论坛等网络渠道，扩大宣传面，提高人群知晓率，培养居民对制度的正确认识和理解。但要注意信息发布的正确性，防止错误宣传、夸大宣传，在签约前向居民详细介绍服务的内容、形式等，避免居民产生误解。此外，在宣传过程中要向居民介绍家庭医生团队的定位和重要作用，通过典型案例等方式增强居民对家庭医生的信任感和认可度。二是引导、培养居民理性的就医观念。通过专家学者、权威医生向居民宣传科普健康理念，提高居民的健康素养，培养居民首诊到社区的就医观念，提高居民对家庭医生签约服务的利用率。
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