罗明素 刘建辉
摘要：目的 分析影响糖尿病性动眼神经麻痹患者的临床表现、治疗方法及预后的因素。方法 回顾性分析2016年10月～2022年8月本院收治的73例糖尿病合并动眼神经麻痹患者，根据预后情况，将预后良好的39例归为对照组，将预后较差的34例归为病例组。纳入性别、年龄（岁）、动眼神经麻痹病程（d）、糖化血红蛋白控制情况、合并影响预后疾病种类、住院治疗天数构建多因素logistic回归方程，分析两组患者的临床表现、治疗方法及转归。结果 经控制血糖、血压、血脂、营养神经和心脑血管二级预防、抗神经氧化、改善循环、抗炎以及针灸等中医治疗后，发现两组相比较而言，男性、年龄＞65岁、动眼神经麻痹病程＞30 d、血糖控制差、合并影响预后疾病种类越多、住院天数越短的患者预后较差。结论 糖尿病性动眼神经麻痹预后与性别、发病年龄、病程、血糖控制情况、基础疾病种类、住院天数，以及临床表现有关。
关键词：糖尿病；
动眼神经麻痹；
临床表現；
转归
1资料与方法
选取本院2016年10月～2022年8月收治的糖尿病性动眼神经麻痹患者73例。其中，男性42例，女性31例，均患有糖尿病（有7例出现眼肌麻痹后经检查确诊为糖尿病）；
所有患者年龄在47～88岁，平均年龄（ 65.40±10.83） 岁；
动眼神经麻痹病程最短1 d，最长100+ d；
将糖化血红蛋白控制情况分为两个等级，＜6%为血糖控制好，＞6%为血糖控制差；
合并其他颅神经损害10例（分别是面神经3例、外展神经7例）；
45例有高血压病史，24例有脑梗死病史，17例有血脂代谢异常病史，10例有冠心病病史，7例有梅毒病史（动眼神经麻痹均确诊在梅毒之前），7例有脑血管疾病病史；
住院治疗天数≤15 d（70%），＞15 d（30%）。应用SPSS 25.0进行数据分析，检验水准α=0.05。
2临床表现
73例患者中，有45例表现为单纯动眼神经不全麻痹，10例合并动眼神经眼内肌麻痹，10例合并其他颅神经麻痹；
糖尿病性动眼神经麻痹63例累及单眼，7例累及双眼；
大部分患者同时表现有上睑下垂、视力下降、复视、眼球运动障碍以及瞳孔改变中的多种，其中表现为上睑下垂45例，视力下降38例，复视35例，眼球运动受限38例（其中3例因眼肌痉挛不能配合眼球运动）；
大部分患者表现为多个象限的运动障碍，其中内收、上视均受限有28例，下视受限有21例，外上受限有10例，内上、外下均受限有7例，瞳孔扩大3例，对光反射减弱3例，对光反射消失3例。14例患者诉发病后伴有头晕、眼胀，7例有轻度恶心呕吐，3例伴有不自主流泪及患侧颞叶、后枕部疼痛，患者均未出现视物旋转的表现。
所有患者入院后均行头颅CT或MRI检查。排除以下情况：脑动脉瘤、脑肿瘤、脑组织炎症脑血管疾病、重症肌无力、海绵窦血栓形成及颅内动脉瘤等其他原因所致动的眼神经麻痹。本研究患者在住院治疗过程中未新发肢体运动异常、感觉异常等症状。
3辅查
住院治疗期间，患者均完善颅脑CT或颅脑MRI，排除此次就诊因其他相关疾病引起的动眼神经麻痹，均完善入院随机血糖及糖化血红蛋白检查。
4结果
4.1 临床表现对预后影响
临床表现为眼睑下垂的有45例，其中眼睑未完全下垂的35例预后较好，眼睑完全下垂的10例预后较差，分别占眼睑下垂的78%、22%；
表现为视力下降的38例，其中近期视物模糊的28例预后较好，视力下降时间长的10例预后较差，分别占视力下降的73%、27%；
表现为复视的35例，复视好转的24例，未好转的11例，分别占复视的69%、31%；
眼球运动受限的38例，眼球运动受限好转的13例，未好转的22例，分别占眼球运动受限的34%、58%，3例因眼肌痉挛不能配合眼球运动，占眼球运动受限的8%；
表现为眼胀的17例患者经治疗后全部好转出院；
表现为头晕的14例，出院时头晕消失的11例，未缓解的3例，分别占头晕患者的79%、21%；
伴有恶心呕吐的11例，经治疗后完全好转出院；
伴有头痛的3例，经治疗后完全缓解出院。
4.2 治疗对预后的影响
治疗上主要予以营养神经、控制血糖、控制血压、调脂稳定斑块、改善眼部循环、抗炎、调节免疫等。有63例使用营养神经治疗，52例患者经治疗后预后较好，有效率达83%，平均使用营养神经药物达2.7种；
11例患者使用营养神经的治疗后预后较差，无效率为17%，平均使用营养神经药物达3.7种。所有患者中45例有高血压病史，使用控制血压药物的有35例，预后较好的患者有31例，约占89%，平均使用降压药物1.6种；
预后较差的患者有4例，约占11%，平均使用降压药物1种。有59例患者使用降糖药物，其中45例预后较好，约占76%，平均使用降糖药物2.5种；
12例患者预后较差，约占24%，平均使用降糖药物2.8种。有52例使用调脂稳定斑块的药物，其中45例预后较好，约占87%，平均使用调脂稳定斑块药物1种；
7例预后较差，约占13%，平均使用调脂稳定斑块药物1种。全部患者中有31例使用抗血小板治疗，全部患者预后均较好，均使用1种抗血小板聚集治疗。全部患者中有34例使用改善循环治疗，其中单纯使用中药17例（预后较好16例，预后较差1例），占使用中药改善循环的94%；
单纯使用西药4例，中西医联合改善循环的药物3例，其预后均较好。全部患者中14例使用了调节免疫治疗，均好转。中医治疗上。部分患者还使用了中医康复治疗，例如表情肌功能恢复、眼肌功能训练、协调器治疗、改善视功能等。全部收集的患者中，有10例进行了康复治疗，其中3例预后好，约占33%；
7例预后较差，约占67%。
4.3 影响预后的因素
相关预后影响因素见表1。
结果：性别对糖尿病性动眼神经麻痹的预后具有统计学意义（P=0.021）；
年龄对糖尿病性动眼神经麻痹的预后具有统计学意义（P=0.023）；
动眼神经麻痹病程对糖尿病性动眼神经麻痹的预后具有统计学意义（P=0.023）；
糖化血红蛋白控制情况对糖尿病性动眼神经麻痹的预后具有统计学意义（P=0.006）；
合并影响预后的相关疾病种类对糖尿病性动眼神经麻痹的预后具有统计学意义（P=0.020）；
住院治疗天数对糖尿病性动眼神经麻痹的预后具有统计学意义（P=0.044）。
5討论
糖尿病眼肌麻痹可累及多对影响眼肌的脑神经，如动眼、外展、滑车神经麻痹，且以动眼神经占多数。有统计表明，糖尿病性动眼神经麻痹患者约占后天性动眼神经麻痹患者的6%～25%[1～2]。在多对颅神经中易累及动眼神经，可能是受大脑后动脉、眼动脉分支及硬膜下垂体动脉血液供应，其侧支循环不丰富，当出现血管闭塞时，神经内膜微血管继发性缺氧导致动眼神经受损。此类动眼神经麻痹多为眼外肌受累，眼内肌一般不受累，这是因为缺血性的病变多半不会对支配眼内肌的神经造成损伤，主要针对支配眼外肌的部分有损害。病理解剖证实，糖尿病微血管病变主要累及神经的中央部分，支配眼外肌运动的纤维走行于神经的中央部，支配瞳孔运动的纤维走行于神经周边部，故缺血对眼内肌影响小，对眼外肌影响大[3]。
动眼神经自中脑动眼神经核发出，在大脑后动脉与小脑上动脉之间通过，在蛛网膜下腔平行于后交通动脉并在其下方通行，直至穿过硬脑膜进入海绵窦，经海绵窦外侧壁、颅中窝的眶上裂出颅；
然后，分为上下两支，上支支配上直肌、提上睑肌，下支支配内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌及睫状肌，上述任何部位发生病变均可导致不同程度的动眼神经麻痹。虽然引起动眼神经麻痹的病因有多种，但是微循环障碍被认为是主要病因。也有部分学者认为，颅内动脉瘤是更为常见的病因。从上述动眼神经的解剖来看，动眼神经的走行较长，邻近解剖结构复杂，动眼神经及邻近结构病变均可导致动眼神经的功能异常。引起动眼神经麻痹的病因较多，各研究出现差异的原因与所纳入病例发病原因不同有关[4～5]。动眼神经麻痹的治疗部分取决于病变的根本原因和解剖位置。非手术治疗适用于发病6个月内的急性后天性动眼神经麻痹，主要方法包括改善血液循环、扩张血管、营养神经治疗、针灸治疗及活血化瘀等。以往报道多为有关复方樟柳碱缓解血管痉挛，改善血流量，对缺血性眼病具有较好的疗效[6]。糖尿病性动眼神经麻痹不同于外伤以及压迫等原因所所致的动眼神经麻痹，基本以内科治疗为主，多为老年人，其眼肌麻痹多数与血管病有关，如动脉硬化、高血压、糖尿病及其他血管病等；
以一侧动眼神经受累最多，累及外展神经次之，滑车神经最少。而据上述研究也可以得出男性较女性预后较差的结论，这可能与男性更容易接触到烟酒等不良物质有关。饮酒和吸烟可能诱发多种心血管疾病，尽管适当饮酒可能产生一些潜在的益处，但长此以往会加重心脑血管负担，并间接损害神经。
糖尿病动眼神经麻痹常见的临床表现有上睑下垂、视力下降、复视、眼球运动障碍以及瞳孔收缩障碍等，而眼内肌受损较眼外肌少见，治疗上则应兼顾基础疾病，在一定程度上提升治疗的有效率。
参考文献
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