周璇梓 李桂侠 彭 飞△
①北京市丰台区妇幼保健计划生育服务中心(北京市丰台区妇幼保健院) 100069 ②中国中医科学院广安门医院
更年期综合征是一种常见的临床疾病,其具体临床表现是潮热出汗、月经不调、失眠、头晕头痛、抑郁急躁等,这些症状较大程度上影响了患者的生活质量[1]。到目前为止我国40～65岁的女性占总人口的11.28%,人口为2.2亿[2]。在女性围绝经期众多症状中,失眠是症状最明显和发生率最高的,其发生率大概37.0%～75.0%。失眠对人体的不良影响,经过很多研究证明其会影响血压、血糖、心脑血管以及免疫功能等[3]。除了对于身体疾病的影响,失眠还会对精神心理疾病有不良影响,特别是焦虑、抑郁等,从而影响患者的工作生活等社会功能[4]。
目前,临床上安眠药物类的治疗是对于更年期综合症失眠症状的主要方法,这种方法虽能减少患者的觉醒时间、延长睡眠总时间,提高睡眠效率,但长期使用安眠药物会出现很多副作用,甚至产生药物成瘾和依赖[5]。这个群体的失眠症状突出,但是药物治疗效果有限,因此需要迫切的非药物治疗,其中心理治疗是非常重要的选择。在心理治疗各流派和技术中,本文选取了西方引进的失眠认知行为疗法(简称CBTI)与本土中医心理中的低阻抗意念导入疗法(简称TIP)进行随机对照研究,对比观察两者治疗女性更年期综合症失眠症状的临床效果。
1.1 对象
研究对象选取在2018年2月1日至2019年10月31日期间到北京市丰台区妇幼保健计划生育服务中心(北京市丰台区妇幼保健院)更年期门诊和心理科就诊的女性失眠患者。纳入标准:①“围绝经期综合征”符合更年期女性综合症的诊断标准,参考《妇产科学》[6];失眠症状符合失眠症的诊断标准,参考《ICD-11非器质性睡眠障碍的分类与诊断标准》[7]。②症状是入睡时间≥30分钟,或者是中途醒来,或者是睡眠质量不高;③病程标准:睡眠紊乱情况每周≥3次并且持续时间≥1月;④被研究者的状态是对于失眠每天非常关注,对于失眠产生的后果过分的担心;⑤严重程度:影响了被研究者的社会功能,并对于睡眠的问题产生了比较大的苦恼。⑥匹茨堡睡眠指数分数是7分≤评分≤14分;⑦被研究者的年龄在40～55岁;⑧被研究者的文化程度是初中以上;⑨签署知情同意书,志愿参加,并经北京市丰台区卫健委伦理委员会审核批准。排除标准:①排除其他继发性的失眠,比如甲亢、疼痛等躯体疾病引起的或者是精神分裂、双向情感障碍等精神障碍症状导致的失眠;②被研究者的年龄不足40岁,或者超过55岁;③孕期和哺乳期女性;④酗酒者;⑤由于距离远或其他原因不能承诺坚持治疗者。
采用随机数字表法,将这60例受试者随机分为研究组(n=30)和对照组(n=30),54例患者完成所有观察:对照组TIP治疗组完成28例,脱落2例,脱落率为6.7%。对照组完成研究对象年龄42～55(49.50±3.53)岁;受教育年限6～16(11.36±3.08)年;失眠症病程9～156(76.18±37.34)月。观察组CBTI治疗组完成26例,脱落4例,脱落率为13.3%。观察组完成研究对象年龄40～55(48.31±4.54)岁;受教育年限6～16(10.96±2.97)年;失眠症病程10～160(71.23±37.40)月。对照组和研究组两组患者具有差异性,但P>0.05差异无统计学意义,故两组可以进行研究比较。
1.2 方法
通过一般情况调查表收集患者基本信息,例如姓名、年龄、病程、婚姻状况、受教育程度、职业等。匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh SleepQuality Index,PSQI)[8]用于被研究者睡眠质量的评定,时间主要是近一个月的情况。各条目评分相加总和为PSQI总评分,总评分最低为0分,最高为21分。如果PSQI总评分大于7分则认为存在睡眠问题。PSQI一共包含了睡眠质量、睡眠效率、入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍、催眠药物应用7个因子。其中睡眠质量与分数成反比,则睡眠质量分数越高,代表睡眠质量越低;睡眠质量分数越低,代表睡眠质量越高。
1.2.1 对照组 对照组为中医心理疗法-低阻抗意念导入疗法(Thought Imprint Psychotherapy in a lowered resistance state,TIP)[9],该疗法一方面结合中医理论,另一方面结合中国传统文化与心理,由中国中医科学院广安门医院的汪卫东主任医师以及团队历经近30年的临床实践和科研工作,逐渐形成的一种与中国国情相适应的本土心理治疗技术[10]。低阻抗意念导入疗法之睡眠调控技术中主要有六大技术[11]:睡眠外归因剥离技术、睡眠认知导入技术、睡眠环境适应技术、睡眠信心增强技术、睡眠体验技术、减停药物技术。同时综合运用其他几项技术,比如对比技术、分析领悟、抗干扰、预期治疗等对患者进行心理治疗。具体操作细则如下[12]:①病史采集:望闻问切、布置提纲式作业。②低阻抗状态营造:治疗指导语、初步诱导放松、深化诱导放松。③病史回顾:第一次失眠前的相关事件、第一次失眠时的相关事件、失眠加重的相关事件。④失眠过程的再体验:第一次失眠的痛苦体验、失眠复发或者加重的痛苦体验。⑤睡眠情绪剥离:入睡困难、早醒、做梦的不良情绪;失眠后产生的身体不适症状的不良情绪;失眠带关于睡眠的来生活、工作、学习上的困惑的不良情绪;失眠带来精神心理压力的不良情绪。⑥分析和认知领悟:关于睡眠的不良认知的分析领悟;关于失眠与生活事件、情绪、思维习惯的分析领悟。⑦睡眠在体验:每天晚上正常睡眠过程体验;治疗结束后自然睡眠过程体验。⑧环境适应:干扰环境中的睡眠体验、特殊环境中的睡眠体验。⑨信心增强:强化好的睡眠信心、淡化睡眠恐惧感。⑩行为引导:纠正不良睡眠行为、强化自然睡眠行为。预期治疗:再次失眠应对。唤醒:正常唤醒、特殊唤醒。治疗频次为:1周1次,1次50～60分钟,连续治疗8周,第12周随访。
1.2.2 观察组 观察组采用失眠认知行为治疗(Cognitive behavioral therapy for insomnia,CBTI)是近年来由国外引进的一种治疗失眠的新型方法,CBTI疗法不仅对患者的外在行为、情绪进行调整,同时它更着重于患者内在思维方式及应对能力[13],及时发现并加以纠正,其主要方法为睡眠限制和刺激控制。相关治疗案例在国外已有报道[14]。其方法[15]如下:(1)认知治疗。认知治疗是为了改变导致患者失眠或失眠加重失眠的错误认识和观念。如:①对睡眠有过高的期盼;②过度关注失眠;③扩大失眠的后果和不良影响。以及一些常见的不合理认知如非黑即白、以偏概全、灾难化和选择性注意等。(2)睡眠卫生教育。注意室内的光线、温度以及湿度等,创造较好的睡眠条件;养成好的睡眠习惯,睡前避免使用兴奋性的食物或者饮品,比如咖啡、茶等,且睡前不要做剧烈运动;别把问题带到床上;不要试图入睡[16]。(3)行为疗法。①刺激控制法[17]:目的是减少睡眠环境中与睡眠本身不相符合的刺激,打破床/卧室和清醒之间的联系,重新建立正确的睡眠与床和卧室之间的连接。其要求是只要当你感到瞌睡时才能上床;床只能用来睡觉,不要在床上做睡觉以外的事情;如果在床上躺了20分钟以及以上还是睡不着,不能继续躺在床上强迫自己入睡,需要起床,离开房间,去做别的事情,等有了困意再回到房间和床上,如此反复进行;设定闹铃叫醒,无论夜间睡了多久每天定时起床(使得身体获得恒定睡眠节律);日间不要打盹。②睡眠限制法[17]:它的目的是通过减少花在床上觉醒的时间来提高睡眠效率。其要求每天记录睡眠日记;不早于(就寝时间)就寝;每天必须在(设定的时间点)起床。(4)放松训练:使我们身体从紧张状态松弛下来的一种练习过程。常见的放松训练有:渐进式肌肉放松、腹式呼吸、意象放松法等。治疗频次:1周1次,一次30～60分钟,连续治疗8周,第12周随访。8周的每次晤谈的具体任务为:①第一次晤谈:入组评估,基线采集。②第二次晤谈:治疗的开始,确定治疗计划。③第三次晤谈:睡眠滴定、睡眠卫生、评估治疗获益和依从性。④第四次:睡眠滴定、评估治疗获益和依从性。⑤第五次晤谈:睡眠滴定、评估治疗获益、负性睡眠信念的认知治疗。⑥第六～七次晤谈:睡眠滴定、评估治疗获益、随访负性睡眠信念。⑦第八次晤谈:总结讨论复发预防。
1.3 观察指标
对照组TIP疗法和观察组CBTI分别在治疗前(第0周)、治疗第4周、治疗第8周和治疗后(第12周)进行匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)测评,对比治疗前和治疗后不同阶段的睡眠质量,以及治疗后不同阶段的失眠总有效率。
1.4 疗效评定标准
临床疗效分为临床治愈、显效、好转以及无效4个级别。临床治愈:PSQI总分减分率≥75%;显效:PSQI总分减分率在50%以及以上,75%以下;好转:PSQI总分减分率在25%以及以上,50%以下;无效:PSQI总分减分率小于25%。其中显效率为匹兹堡睡眠质量指数总分减分率≥50%的患者例数除以本组患者总例数的比率。睡眠质量:采用PSQI 7个因子中的睡眠质量对患者治疗前后睡眠质量进行评定,其评分越低,代表睡眠质量越高[18]。
1.5 统计处理
2.1 两组治疗总有效率比较
在治疗的第4周、第8周以及第12周(8周治疗结束后的第4周)随访失眠的总有效率,按照疾病疗效评定标准对比对照组TIP组和观察组CBTI组的疗效情况。对照组和观察组在第4周治疗后的失眠疗效经χ2检验比较,观察组CBTI组治疗总有效率高于对照组TIP组,差异有统计学意义;两组在第8周治疗后的失眠疗效经χ2检验比较,观察组CBTI组治疗总有效率高于对照组TIP组,差异有统计学意义;两组在第12周失眠疗效经χ2检验比较,观察组CBTI组治疗总有效率与对照组TIP组不相上下,差异无统计学意义,见表1。
表1 两组不同时间段临床失眠症状改善情况[n(%)]
2.2 两组治疗前后不同时间段睡眠质量评分比较
对照组TIP组和观察组CBTI组治疗前后不同时间段睡眠质量评分进行比较,采用独立样本t检验,治疗前0周,两组睡眠质量差异无统计学意义;治疗后第4周,差异有统计学意义;治疗后第8周,差异有统计学意义;治疗后第12周,差异无统计学意义。可以看出在治疗后第4周和第8周,对照组TIP组睡眠质量评分高于观察组CBTI组;第12周两组睡眠质量评分无显著差异,见表2。
表2 两组治疗前后不同时间段睡眠质量评分比较
本研究探索了女性更年期综合征失眠症状的心理治疗,对其中的低阻抗意念导入疗法(TIP)和失眠认知行为疗法(CBTI)的疗效进行了对比。在第12周时发现,它们对于失眠的总有效率都比较高:失眠总有效率TIP组是90%;CBTI组是89%。其中观察组失眠认知行为疗法(CBTI)在4周失眠有效率为65%、8周时失眠有效率为85%,高于低阻抗意念导入疗法(TIP)的32%和65%。在睡眠质量评分方面,在治疗后的第4周和第8周,TIP组的分数显著高于CBTI组,在12周时两组无差异。由上可以得出结论:失眠认知行为疗法(CBTI)和低阻抗意念导入疗法(TIP)对于更年期综合症女性失眠症的改善最终疗效(第12周)都非常显著;其中CBTI的起效相对更快,其在早期(第4周和第8周)睡眠总有效率更高,睡眠质量评分更低,睡眠状况更好[19-20]。
失眠其实是患者的一种主观的体验,一般是指对睡眠时间和(或)睡眠质量的不满意,并且对于自己的日间社会功能产生不好的影响[21]。更年期综合症女性失眠症状患者,由于受到更年期综合症激素水平以及情绪因素等影响,对于睡眠的主观体验更是明显,而且其失眠问题往往与情绪紧密相关。失眠认知行为疗法和低阻抗意念导入疗法对于失眠患者的治疗主要是从认知、情绪与行为等方面进行干预与调整,故对于调整更年期综合症女性失眠症状患者的失眠以及情绪问题非常适合。两者对于更年期综合症女性失眠症状均有很好的疗效,但是由于这两种方法侧重点不一样,所以起效的快慢也不一样。
失眠认知行为疗法(CBTI)核心治疗成分主要包括刺激控制治疗和睡眠限制治疗,其次再加上睡眠认知治疗、睡眠卫生宣教和放松训练等内容。刺激控制治疗(SCT)[22]属于行为疗法,主要是帮助患者建立稳定的睡眠-觉醒计划,减少并消退其他与睡眠无关的因素与床之间的惯性联结,形成床与睡眠之间的直接条件反射式的联结。它的主要方法是对患者在床上和卧室的清醒时间进行限制。睡眠限制治疗(SRT)[22]同样也是属于行为疗法,其目的是为了提高睡眠效率,减少在床上的不是睡眠的时间,增加睡眠压力。同时需要患者进行睡眠时间的滴定,严格按照睡眠效率调整睡眠时间,并每一天都要完成睡眠日记。在8周8次晤谈中,前4次晤谈主要是制定睡眠计划、睡眠滴定,从第五次开始才涉及到负面认知的内容。可以看出,失眠认知行为疗法中行为治疗更早,作用更为突出。
低阻抗意念导入技术(TIP)当中的睡眠调控技术有六大核心技术,但是里面最开始最主要的是睡眠外归因剥离技术、睡眠认知导入技术以及睡眠信心增强技术。这些技术主要是剥离患者与失眠相关的事情、情绪问题,分析领悟患者对于睡眠的不良认知和增强患者对于睡眠的信心。其次是睡眠体验技术、睡眠环境适应技术和减停药物技术,这些技术更加注重行为的指导和体验。在具体操作中1～9步涉及的主要是情绪和认知方面,到步骤10才关于行为引导。可以看出,低阻抗意念导入技术对于失眠的情绪与认知的调整更早,作用更为突出。
行为学研究结果显示,人类的行为均是通过学习而形成的,因此,通过后天的学习改造能改善人的某些行为[23]。行为的改变比认知与情绪的改变更容易更快,而且当人的行为改变后,其认知与情绪也会随着改变。故更注重行为治疗的CBTI疗法比更注重情绪调整的TIP技术,在治疗更年期综合症女性失眠症状上效果会更加快一些。
综上所述,心理治疗方法失眠认知行为疗法(CBTI)和低阻抗意念导入疗法(TIP)都可以改善患者的失眠状况,从而摆脱了药物治疗所带来的副作用、成瘾性和依赖性等问题,这两种治疗手段的转变也符合现在倡导的生物-心理-社会医学模式。
失眠认知行为疗法更注重行为主义的调整,低阻抗意念导入疗法则更注重情绪与认知的调整,行为的改变比情绪和认知的改变更容易更快,故失眠认知行为疗法在临床中起效快于(第4周和第8周)低阻抗意念导入疗法,但两种方法的在最终疗效(12周)一致,都是90%左右。但本研究样本量较小,且结果指标有限,因此对于两者的探讨可能不够深入。今后研究建议扩大样本量并进行多中心研究,增加结果指标,以进一步验证本研究结论。
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