孙晋枫，张崇凡
(复旦大学附属儿科医院《中国循证儿科杂志》编辑部，上海 201102)
医学期刊不仅对筛选和规范报告高质量临床研究证据起着重要的把控作用，也对临床研究质量的提高起着重要的导向作用[1]。发表在医学期刊上的临床研究论文，其是否得到规范报告十分重要。如报告不规范，一方面，导致读者难以获取足够的信息来判断该研究的局限性和外推性，削弱了其对临床决策的参考价值。另一方面，不利于二次研究(如系统评价)从中提取研究要素以及对论文偏倚风险做出评估，阻碍了论文的传播和应有的学术价值的实现。
随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)通常被认为是评估干预效果的最好的研究设计类型。在牛津大学EBM中心关于文献类型的新五级标准中，高质量的RCT级别为1b。然而，2009年Wu等对中国发表的2 235项RCT报告的调查显示，仅207项研究为可信的RCT[2]。早在1996年，国际上一个由临床流行病学专家、统计学家、临床专业人员和医学杂志编辑组成的团队即制定并发布了CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)，以提高RCT的报告质量。2010年进一步将其修订为CONSORT2010[3]。本研究拟通过横断面对照CONSORT2010，了解目前上海市临床医学期刊发表的RCT论文的报告规范程度。
1.1 期刊的筛选标准及流程
1.1.1 期刊的纳入标准
①上海市公开发行的合法的中文语种医学期刊(以上海市新闻出版局官方网站公布的期刊目录为准)；
②根据上海市医学科学技术情报研究所 2018年修订的《医学学科专业分类及代码》，一级学科中的临床医学。
1.1.2 期刊的排除标准
临床医学下的二级学科及下属学科为外科、口腔医学等(鉴于目前在这些学科相关的期刊上发表的论文多以经验总结或经验交流为主，故不纳入本研究)。
1.1.3 期刊的筛选方法
由本文第一作者对照上海市新闻出版局官方网站公布的期刊目录，根据期刊名称筛选满足本研究设定标准的期刊。如无法根据期刊名称做出判断，则登陆期刊的官方网站，结合期刊介绍和所刊发的文章类型进行判断。
1.2 论文的筛选标准及流程
1.2.1 论文的纳入标准
①纳入本研究的各期刊2020年印刷发行的正刊刊登的医学论文。②研究类型为RCT，论文在题名、摘要或正文中描述研究对象为“随机分配入组”，且为干预性研究。③按发表的先后顺序，每刊各提取符合本研究标准的前2篇论文。如全年发表的各期中，RCT论文的总数＜2篇，则按实际数量纳入。
1.2.2 论文的排除标准
①文章类型为综述、述评、经验总结(交流)、短篇论著等；
②研究内容为医学基础学科研究；
③研究方法部分，描述为“回顾性研究”。
1.2.3 论文的筛选方法
由本文第一作者通过人工查阅的方式筛选论文。对于免费开放获取全文的期刊，从其官方网站获取该期刊 2020年刊发的稿件信息(包括题目、摘要和全文等)；
如期刊未开放免费获取，则从中国知网和万方数据库等在线数据库中获取相关信息。每个入选期刊，均从2020年第1期刊发的第1篇稿件起，逐期、逐篇筛选。首先，阅读文题和摘要。对于可能满足本文筛选标准的稿件，进一步下载全文，阅读全文进行筛选。
1.3 论文报告规范性的评价
阅读纳入论文的全文，对照CONSORT2010，进行规范性评价。CONSORT2010[3-4]针对文题和摘要、引言、方法、结果、讨论，共设有25个条目。部分条目下设子条目，以“a、b、…”表示。为了使评价更为完整，本文作者对 CONSORT2010条目或子条目进行了一些补充。基于多篇文献不符合条目1a“文题能识别是随机临床试验”，故在方法部分的条目3a中增加1项“描述为随机临床试验”；
由于 CONSORT的工作组极力推荐使用受试者流程图，故条目 13a增加子项“使用受试者流程图”；
为了与回顾性研究区分，条目14a增加子项“结果部分交代招募期”；
条目25后增加条目“伦理审批情况，提供伦理审批号”。同时，为了使结果便于统计和分析，对CONSORT2010原版部分条目的内容进行拆分，最终共59个条目或子条目纳入本文分析，详情见表1。
2.1 文献筛选情况
从上海市新闻出版局官方网站公布的629种期刊中，共筛选出24种符合本研究要求的临床医学期刊。进一步从这24种期刊2020年正式公开发表的稿件中筛选到41篇RCT论文，其中《复旦学报(医学版)》《肝脏》《国际消化病杂志》《检验医学》《老年医学与保健》《上海交通大学学报(医学版)》《上海医学》《上海医药》《上海中医药杂志》《神经病学与神经康复学杂志》《世界临床药物》《同济大学学报(医学版)》《胃肠病学》《中国癌症杂志》《中国临床神经科学》《中国男科学杂志》和《中国新药与临床杂志》各2篇，《国际心血管病杂志》《内科理论与实践》《中国感染与化疗杂志》《中国临床医学》《中华内分泌代谢杂志》《中华消化杂志》和《中国循证儿科杂志》各1篇。
2.2 论文报告规范性评价
评价结果见表1。
表1 随机对照试验论文对照CONSORT2010[3-4]的报告规范性评价
续表
2.2.1 方法学部分
在试验设计方面，41篇论文中，描述试验设计、受试者分配入各组的比例、样本量的计算(估算)方法、试验中止的原则或条件者占比均不足10%。在随机和分配隐藏方面，大多数论文描述产生随机分配序列的方法为“随机数字表”，但仅3篇(7.3%)描述了执行随机分配序列的机制或分配隐藏的情况；
仅4篇(9.8%)对产生随机分配序列、招募受试者、给受试者分配干预措施的人员进行了描述。仅4篇(9.8%)提及盲法，且其中1篇未说明对谁设盲，仅2篇描述了盲法是如何实施的。在结局指标方面，仅6篇(14.6%)对主要和次要结局指标做出区分；
约半数未对各项结局指标做出明确定义；
26.8%的论文未明确描述结局指标的观察时间点；
无论文提及“试验开始后对结局指标是否有任何更改”。
2.2.2 结果部分
受试者招募及资料分析方面，仅2篇(4.9%)提供了受试者流程图，仅1篇(2.4%)明确描述了“已评价的招募对象人数”以及“不符合纳入标准的人数”等情况；
11篇(26.8%)描述了脱落和剔除分析的情况；
82.9%的论文描述了招募期的具体日期，但大多是在方法部分描述的，与病例对照研究的描述方式相似；
仅3篇描述了受试者的随访时间；
仅2篇提及试验中有中断或停止试验的相关情况。结局分析方面，仅3篇(7.3%)描述是否按最初的分组分析。统计学方面，约半数描述了统计分析的检验值，提供了P值的精确数值(而非仅标注为“P＜0.05”等)；
约半数的论文，对于二分类结局，仅提供了相对效应值和绝对效应值其中一种，或为“n”，或为“%”；
无论文描述亚组分析或校正分析的情况。安全性指标方面，48.8%的论文未设定安全性指标，仅4篇(9.8%)报告了因不良事件而退出的信息。
大部分论文列出了每组受试者的基线资料，对连续变量的均数和变异度进行同时报告，且报告了研究设计中所有预先设定好的主要和次要终点结局指标的结果。
2.2.3 讨论部分
仅 24.4%论文分析了试验的局限性或潜在的偏倚(需要说明的是，在部分论文的讨论中提及“本研究样本量小，有待扩大样本量进行进一步研究”等，但鉴于在这些论文的方法学部分并无样本量估算的相关描述，故不认为其客观地分析了试验局限性)。仅 17.1%的论文在讨论部分提及试验结果被推广的可能性。
2.2.4 其他
仅3篇(7.3%)论文描述了临床试验注册情况，无论文提及何处可以获取完整的试验方案。无论文提及是否有资助和利益冲突情况。约半数的论文提及伦理审批情况，但大多未提供伦理审批号。
本文依据CONSORT2010对上海市24种医学期刊发表的41篇RCT论文进行报告规范性的评价。结果显示，与Wu等[2]在2009年的调查比较，目前国内期刊RCT报告的规范性状况并无太大改观。所谓“RCT”的论文，大多数可能并非真正按照RCT的方案设计，却打着“RCT”的旗号发表。主要体现在，大多数研究未描述临床试验注册情况以及试验方案的获取方式，未描述试验设计以及分配隐藏和盲法的实施情况，未提供受试者流程图或未描述受试对象的招募、筛选、脱落、剔除情况，未说明结局分析是否按最初的分组进行，未分析试验的局限性、潜在偏倚和外推性。由此反映出论文作者在临床流行病学方面的知识欠缺，对临床试验设计的理解和掌握程度严重不足，对临床研究的报告规范的了解和实践缺乏。同时，也反映出国内医学期刊主编和编辑对临床流行病学领域关注不够，对于临床研究报告规范的了解或重视不足，对临床研究论文科学性和规范性方面的把关欠缺。
2020年9月，习近平总书记在科学家座谈会上发表重要讲话，指出要办好一流学术期刊和各类学术平台，加强国内国际学术交流[5]。建设世界一流科技期刊已成为当前中国科技期刊界的重大使命。基于建设世界一流的临床医学期刊的目的，笔者急切呼吁，国内临床医学期刊提高对临床研究报告规范的重视程度，并建议从以下环节进行综合改进。
3.1 提高临床医学期刊编辑的专业素养
医学期刊质量的提升，离不开高素质的医学期刊编辑，他们是稿件的第一读者以及把关人[6-7]。建议医学期刊编辑在官方网站(http://www.consort-statement.org)下载CONSORT2010的原版进行学习，并结合网站上的解读文件加深对相关条目的理解。该网站还有针对群组试验、非劣效和等效试验、中草药和针灸试验的扩展版等，可根据实际需要选择性学习和了解。CONSORT2010中文版由周庆辉翻译完成，发表于《中西医结合学报》[4]。对英文原版理解有困难的，可以选择中文版学习。《中国循证儿科杂志》曾邀请北京大学循证医学中心詹思延教授进行CONSORT规范的解读，也可作为学习参考以加深对相关条目的理解[8]。
需要注意的是，对CONSORT2010的理解，务必基于对RCT本身的设计要素、实施流程和细节了解的基础之上。因此，临床医学编辑首先应掌握基本的临床流行病学专业知识。而对 CONSORT2010的掌握，则是通过在大量具体的实际案例中不断进行实践而逐步实现的。一方面，可以阅读已发表在国际一流临床医学期刊上的RCT报告，进行批判性地分析和学习；
另一方面，应落实在自身期刊编辑实践的点点滴滴中，对照CONSORT2010审读和编辑稿件，判断稿件的真实性、学术价值、局限性和论文报告的规范程度。
3.2 将CONSORT2010纳入稿约或撰稿要求
稿约作为投稿者获取期刊投稿信息的门面担当，是公开、规范地明示稿件录用标准、编辑部工作流程等的窗口，也是连接作者与编辑人员的桥梁[9]。调查显示，医学科技期刊的投稿者中，91.14%在投稿前会主动查阅期刊稿约[9]。稿约的质量是反映期刊质量的一个重要指标，提高稿约水平、丰富稿约内容，对期刊的品牌提升有很大的作用[10]。
CONSORT发布以后，国际上一流的医学期刊Lancet[11]、JAMA[12]和Ann Intern Med[13]等很快将其纳入稿约，明确要求作者按照此规范进行RCT的报告，以此提升RCT论文报告的科学性、严谨性和完整性。其后，国际上众多英文和其他语种的医学期刊纷纷将 CONSORT报告规范纳入稿约中。系统综述表明，使用CONSORT等规范明显提高了临床研究的报告质量[14]。然而，在国内，尽管《中国循证医学杂志》[15]和《中国循证儿科杂志》[16]等医学期刊较早地将 CONSORT明确写入稿约并进行了推广工作，但至今仍仅少数临床医学期刊响应，这归根结底是由于国内临床医学期刊编辑对国际临床研究报告规范的不了解或不重视。
3.3 邀请临床流行病学专家及其他相关领域的专家进行同行评议
对于医学期刊而言，除了执行三级审稿责任制度，即初审、复审和终审外，同行评议(或称专家外审)必不可少。同行评议是医学期刊编辑对稿件做出取舍决定的基础，其对于遴选论文、提高学术质量至关重要[17]。近年来，随着科学的飞速发展，跨学科、学科交叉、学科渗透的现象越来越普遍，在医学领域尤为如此。一项高质量的临床研究的设计、执行和完成，通常需要临床专家、临床流行病学、医学统计学专家通力合作。与之相应地，当临床医学研究成果以论文的形式投稿到期刊社时，同时邀请以上多领域、多学科的专家对其进行同行评议也是非常必要的。不仅需要邀请临床专业领域对论文相关研究方向熟悉的专家，从研究的创新性、先进性角度进行评审；
也需要邀请临床流行病学和循证医学专家，从临床试验设计、执行的科学性、合理性、严谨性、局限性以及临床研究报告的规范性和完整性等角度进行评审；
还需要邀请医学统计学专家，在研究数据分析的流程和方法方面进行把关；
此外，根据具体情况，可能还需要邀请医学伦理学、医学经济学等方面的专家进行评审。然而，目前大多数国内临床医学期刊仅重视临床专业学科方面的同行评议，而忽视了其他方面的评审。这也是目前许多并不是真正意义上的RCT论文堂而皇之地打着“RCT”的旗号发表的症结所在。
3.4 编辑加工环节，指导和帮助作者规范、完善RCT论文的报告
编辑是连接作者和读者的桥梁。编辑工作是医学期刊出版的中心环节。一项临床研究成果最终以什么样的形式和面貌呈现给读者，很大程度上依赖编辑对稿件修改的要求。一篇临床研究论文，如果对研究方法和细节描述不够，则后续的研究者便难以获取足够的信息去重复该研究；
如果对研究要素的报告不完整，则影响读者从中提取所需的要素进行系统评价等二次研究；
如果对临床研究实施过程中质量控制方面的措施报告不足，则影响读者对研究的偏倚风险和研究结论的可推广性做出评估。以上情况势必使得该项临床研究最终实现的学术价值或社会价值大打折扣。因此，当同行评议认可发表的RCT稿件进入编辑加工阶段时，医学编辑必须在自己充分理解 CONSORT2010各条目的前提下，对照每个条目的要素仔细审读稿件全文。针对稿件中作者未报告或未充分报告的条目，与作者进行积极沟通，在遵循实际研究过程和研究数据的基础上，帮助和指导作者如实、科学、准确地对稿件中的相关要素进行补充和完善，力求以最佳的表现形式体现研究的学术和社会价值。
3.5 积极开展读者和作者培训
科技期刊的传统功能是实现科技论文的传播与共享，然而，随着科技发展的日新月异，科技期刊仅靠传统服务已难以满足用户新的学术交流需求，科研用户迫切的知识化需求推动科技期刊由面向研究结果的出版系统逐步转型为面向知识生产过程和专业活动服务机构[18]。科技期刊编辑除了传播科技信息及科技成果，也肩负着培养作者的社会使命[19]。因此，建议医学期刊采用多种丰富的方式积极开展读者和作者培训，以提高稿源水准，提升期刊质量。比如，通过线下培训班，邀请临床流行病学专家、循证医学专家、统计学专家或其他相关领域专家，对期刊的作者人群、目标读者人群进行临床试验设计、实施、质量控制方面的培训，以及 CONSORT2010等临床试验报告规范的培训。也可在期刊中开设专栏，邀请以上领域专家针对期刊的学术专长领域进行CONSORT2010扩展版的规范解读或实例分析。
在国内临床医学期刊中推广 CONSORT2010等临床研究国际报告规范迫在眉睫，势在必行，这对提高国内临床医学论文的学术质量意义深远。笔者希冀，通过临床医学专业人员、临床医学期刊的审稿人员和临床医学期刊的共同重视和努力，能够尽早实现以下目标。首先，坚决杜绝任何非RCT研究在国内临床医学期刊上以“RCT”的名义或形式发表。其次，国内的RCT论文能得以科学、规范的形式报告，作者和医学编辑通力合作，严格按照试验设计和实施的实际情况，准确、完备地报告试验设计、试验结果及数据分析情况，以此保证报告的科学性、严谨性、完整性和可重复性，为临床医学研究人员提供高质量的论文作为后续研究的参考。最终，促进国内RCT的发展和质量提升，推动中国临床医学研究事业的蓬勃发展。
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